一、起草背景

为进一步加强工伤保险风险管控，保障工伤保险基金安全，根据省纪委“数字化改革工作提出通过科技赋能、数字赋能，推动各部门、各领域、各层级行权和监督数据共享贯通，公权力行使全程在线运行、留痕可塑、监督预警”和省人社厅“确保工伤保险基金安全运行，有效发挥工伤保险在探索构建共富型大社保体系中的积极作用”的重要指示精神，今年以来，区人社局与区纪委监委共同开发“工伤安心云”大数据监督系统，包含了工伤医疗费联网结算内容。由此我们草拟了《柯桥区工伤医疗费联网结算办法》

二、政策依据

《工伤保险条例》（国务院令第586号）《浙江省工伤保险条例》（浙江省人民代表大会常务委员会公告 第 64 号）、《人力资源社会保障部关于进一步加强工伤医疗管理服务工作有关问题的通知》(人社部函〔2021〕170号)。

三、主要内容

《办法》全文共十四条，主要涉及适用范围、发生工伤后就医流程、结算办法、支付范围、定点医疗机构管理审核等内容。

（一）明确了适用范围。《办法》适用于我区快速认定签约企业已参加工伤保险的职工与我区工伤保险协议定点医疗机构及社保经办机构的医疗费结算。

（二）规范了工伤职工就医流程。《办法》对工伤职工可能涉及到的急救抢救、转外就医等情形的流程作了进一步明确。

（三）优化了工伤医药费结算办法。《办法》明确了工伤医药费结算应遵循的原则和结算方式，厘清了快速认定企业在职工发生工伤后申请途径、协议机构核实就诊职工身份与工伤相关的信息、协议机构应当上传的信息及时限及结算流程、基金可支付情形等内容。

（四）指明了工伤保险基金不支付的范围。对于“三个目录”外费用、治疗中非工伤部分产生的医疗费、未备案擅自转外就医、异地居住的医疗费、无病历记录的医药费、单位未在规定时限内提出工伤认定期间产生的工伤医疗费等情况，明确工伤基金不予支付。

（五）强化了监督管理措施。《办法》明确社会保险行政部门、经办机构应加强对定点医疗机构的管理和工伤医药费审核，建立稽查、考核机制。

四、解读机关、解读人及联系方式

解读机关：绍兴市柯桥区人力资源和社会保障局

解 读 人：金伟梁  冯 磊

联系电话：0575-85681303