为加强我区工伤医疗费用结算管理，提高工伤医疗费用结算效率，保障职工工伤医疗需求，根据《工伤保险条例》（国务院令第586号）《浙江省工伤保险条例》（浙江省人民代表大会常务委员会公告 第 64 号）、《人力资源社会保障部关于进一步加强工伤医疗管理服务工作有关问题的通知》(人社部函〔2021〕170号)及我省有关规定,制定本办法。

一、本办法适用于柯桥区快速认定签约企业中已参加工伤保险职工的工伤医疗管理与医疗费结算（含康复医疗费，下同）。

二、工伤职工医疗服务由工伤保险协议定点医疗服务机构（含定点康复机构，以下统称“协议机构”）承担。工伤医疗费用实施联网结算，协议机构必须具备完善的医院信息系统，能与工伤保险信息系统进行对接，能够为工伤职工提供就医管理、工伤医疗费用联网结算、待遇查询等服务。

三、工伤职工在医疗机构治疗工伤所发生的符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务标准（以下统称“三个目录”）范围的医疗费，由工伤保险基金支付。“三个目录”按照省下发目录执行。

四、工伤职工需要治疗的，应到定点医疗机构就医。情况紧急可以先到就近的医疗机构急救，伤情稳定后及时转往定点医疗机构治疗。

工伤职工因伤情特别严重需要转外就医时，应由职工提出申请，并由协议机构提出诊疗意见，并填写《转外就医备案表》，由该定点协议机构通过网络平台向所辖社保经办机构（以下统称“经办机构”）进行转院备案，符合规定的医疗费由工伤保险基金支付。

转外就医只限转往地工伤保险或基本医疗保险协议机构，确需转往第二家医疗机构治疗的，应由职工提出申请，再次办理转外就医及备案手续。

五、工伤医疗费用结算遵循“因伤施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”的原则，采取按月审核拨付与年终考核决算相结合的方式结算。

六、工伤职工就医时，协议机构及诊治医生应核验就诊职工的身份信息和工伤相关信息等，严格做好入院审查，做到“人证”相符，杜绝挂名、冒名住院等现象。

七、协议机构应当实时、完整地上传工伤职工（含待定工伤）就医信息、费用发生信息、医嘱信息和辅助器具配置信息等，做到工伤职工治疗工伤当日的相关信息当日录入和传输，原则上3个工作日之内未传输的，数据终端不予受理。协议机构对数据的真实性和完整性负责，妥善保管工伤职工的纸质、电子材料并归档备查。工伤医疗费联网结算试运行期间可延长至患者出院结算时传输完毕。

八、快速认定签约企业在职工发生工伤事故后，通过工伤安心云申请预认定，且审核通过的，医疗机构在收治该职工时，可进行刷卡联网结算。

申请预认定但未审核未通过的（第三人责任除外），其医疗费用由用人单位先行垫付。待完成工伤认定后，用人单位可持医疗票据、病历等资料到协议机构办理退费手续，协议机构按工伤保险相关规定补记账结算，并向经办机构办理结算手续。如因何种原因导致无法退费的，由用人单位凭相关材料至经办机构进行零星报销。

九、经办机构按照有关规定对协议机构申报的工伤医疗费用及时进行审核，实行按月结算和年终结算。

按月结算：协议机构应在每月初5个工作日内，将申报结算费用相关资料报经办机构。协议机构未按时申报的费用，纳入下月结算。经办机构在30日内审核工伤职工医疗费，发现违规的医疗费，经反馈确认后，在当月的拨付金额中予以扣除。协议机构应当在反馈后30日内向经办机构作出说明。逾期不说明的，经办机构可拒付有关费用。按月结算审核通过费用的95%拨付协议机构，剩余5%费用留作预留金。

年终结算：经办机构根据协议机构年终百分制考核得分情况返还预留金，具体标准为：90分以上返还100%预留金；80-89分返还90%预留金；70-79分返还80%预留金；60-69分返还70%预留金，并要求制定整改措施；不满60分或者出现骗取、套取工伤保险基金行为，不返还预留金，按相关规定处理，并暂停签订下年度工伤保险医疗服务协议。

十、协议机构实施非工伤治疗费用或者使用工伤保险基金支付“三个目录”外费用，应事先告知工伤职工或者其近亲属，并书面签署自费同意书（紧急抢救及手术除外）。未签署自费同意书，擅自使用超出“三个目录”范围或治疗非工伤的医疗费，由协议机构承担。

十一、职工治疗工伤期间发生的以下医疗费，工伤保险基金不予支付：

（一）治疗疾病的非工伤医疗费；

（二）未向经办机构备案，擅自转外就医、异地居住就医的医疗费；

（三）外购材料费、药品费、无相关病历记录的医疗费；

（四）超出“三个目录”范围的医疗费；

（五）治愈后拒不出院的医疗费；

（六）单位未在《工伤保险条例》规定时限（含经批准延长时限）内提出工伤认定申请，在此期间职工治疗工伤的医疗费；

（七）不符合工伤保险规定的其它医疗费。

十二、经办机构应根据工伤保险相关政策及医疗（康复）服务协议有关规定，采取联审互查、第三方检查、实时监控等多种监督方式，对协议机构开展监督检查和考核，考核结果与费用结算挂钩。协议机构应积极配合经办机构开展的各项监督检查和考核工作。

十三、社会保险行政部门和经办机构应加强对定点医疗机构的管理及工伤医疗费的审核，建立日常稽查、考核机制，实现对网络平台工伤医疗费结算的监控。定点医疗机构违反工伤保险就医管理规定及协议管理办法的，按照工伤保险医疗服务协议约定处理。

十四、工伤职工医疗费联网结算工作，按“先试点、后扩大”原则逐步推进。先在本市部分定点医疗机构试点住院医疗费直接结算，再根据实际实行门诊医疗费直接结算，逐步扩大到其他定点医疗机构直接结算。

本办法自公布之日起30日后施行。

绍兴市柯桥区人力资源和社会保障局

2023年4月7日