关于浙江商隆印染有限公司

“6•07”高处坠落事故的调查报告

接群众举报（浙安监信办字〔2016〕第73号），反映2016年6月份柯桥区绍兴县江华化工有限公司在向浙江广丰印染有限公司转移废酸时，发生一起1死3伤的事故。2016年7月12日，区安监局会同区公安局、区监察局、区环保局、区总工会、滨海工业区等单位，并邀请区检察院有关同志组成事故调查组，赴事故现场进行调查，现将调查情况汇报如下：

一、基本情况

（一）单位概况：

1、硫酸出让方：绍兴县江华化工有限公司（以下简称江华化工）成立于年8月28日，注册地位于绍兴市柯桥区滨海工业区安滨路2998号，法定代表人李阿芳，注册资本1350万元，公司占地面积56亩，共有员工92人，主要生产、经销化工及印染助剂。申领有危险化学品安全生产许可证，编号为（ZJ）WH安许证字〔2015〕-D-2116，许可范围年产30%氨溶液2050吨、硫酸15000吨，年回收溴乙烷1519吨、氯苯11640吨。

2、硫酸受让方：浙江商隆印染有限公司（以下简称商隆印染）成立于年1月14日，注册地位于绍兴市柯桥区滨海工业区，董事长张国民，法定代表人詹建权，注册资本7000万元，公司占地面积136亩，共有员工1000余人，经营范围主要是纺织品印染加工，生产加工批发针纺织品、经编织物、服装、无纺布等。公司原名绍兴县广丰印染有限公司，变更为商隆印染。

3、硫酸运输方：绍兴高新区海斌汽车运输队（以下简称海斌运输）成立于年11月17日，注册地绍兴市绍兴港现代物流园内物流配送中心二T区5站02号，经营者宋翠平，实际经营者宋兴珠（两者系姐弟关系）。

4、硫酸使用方：北京蓝博潘氏环保科技有限公司（以下简称潘氏环保）成立于年1月31日，注册地位于北京市丰台区郑王坟南6号D座2层273号，法定代表人潘静芳，注册资本100万元，一般经营项目为技术开发、技术服务、技术咨询、技术转让，销售化工产品（不含危险化学品）。

（二）业务情况

1、硫酸供货情况。江华化工副产浓度约25%的硫酸，月产量700吨左右，一般用于印染企业碱减量废水预处理工艺中。商隆印染是其供货单位之一，但商隆印染只负责对来料的COD及酸度等指标进行检测，具体的业务联系由硫酸使用方潘氏环保直接与江华化工联系，双方口头约定（未签书面协议），需送货时由潘氏环保联系江华化工，硫酸的运输和装卸都由江华化工负责。

2、运输外包协议。为顺利将硫酸送往各需货单位，江华化工将一辆牌照为浙DR8780的槽罐车委托海斌运输管理，期限自至。《运输外包协议》约定，此车辆只能运输江华化工的产品，运输业务由海斌运输驾驶员段磊磊具体负责。车辆大修、保险费用由江华化工承担，日常维修费用及油费由海斌运输承担。

3、碱减量废水预处理承接协议。为有效降低COD排放，确保污水处理的正常运行，商隆印染将碱减量废水中PTA污染物的处理工作承包给潘氏环保，《碱减量废水预处理承接协议》时间自至。协议规定处理运行所需的设备、电费由商隆印染承担，并提供预处理装置压滤机一台；硫酸、包装费、运输费、人工费及设备维修等其他费用由潘氏环保承担，并拥有产生的PTA残渣所有权。

二、事故经过

上午9时许，段磊磊驾驶着一辆装有硫酸的红色槽罐车进入商隆印染污水处理区域，并独自操作，将硫酸卸载到22m³玻璃钢储罐（商隆印染提供给潘氏环保使用）中。约半小时后，段磊磊爬上槽罐顶部（离地高约3.4m），打开靠近车头的人孔盖，察看硫酸有否卸载完毕，当他打开人孔盖，过了一会就从槽罐顶部跌落地面。商隆印染污水处理工房超让发现后，赶紧跑过去拉他，却没见反应，而自己在倒退了几步后就蹲倒在地上，房超让同事何学丙见此情景后打电话给公司污水处理负责人徐繁荣，徐繁荣到达现场后，先指挥其他工人参与现场应急，然后打了110、120等急救电话，同时将此情况汇报给公司领导，120车到达现场后，将伤者段磊磊，以及其他有不良反应的房超让、宫素侠、江明凤送到绍兴市中心医院。段磊磊终因伤势过重经抢救无效于当天晚上9时左右死亡，房超让、宫素侠、江明凤于当天下午13时30分左右康复出院。

三、人员伤亡及经济损失

（一）死者：段磊磊，28岁，安徽人，海斌运输驾驶员。

（二）伤者：

房超让，男，50岁，安徽界首人，污水处理工；

宫素侠，女，46岁，安徽太和人，定型进布工；

江明凤，女，44岁，四川三台人，染色进布工，三人均系浙江商隆印染有限公司职工。

（三）直接经济损失共计人民币35.9万元。

四、事故原因

（一）直接原因

硫酸卸载作业人员在无任何防护措施的情况下，爬上槽罐顶部察看卸载进程，吸入从硫酸中挥发散溢出的化学物质产生不良反应，最终导致高处坠落。

（二）间接原因

1、主体责任不落实。海斌运输承包不具备运输资质的车辆承揽运输业务，且未按要求配备有资质的押运人员，未办理危险化学品道路许可就从事硫酸运输作业，未制定硫酸运输、卸载等作业的安全操作规程，卸载作业只指定驾驶员单独完成，未派人员监管协助，未配备必要的防坠落等劳动防护用品，主体责任落实严重不足。

2、危化品运输不严谨。江华化工未按照危险化学品运输作业的安全要求，将不具备资质的运输车辆发包从事运输业务，且未对其具体的作业过程进行监管，尤其对运输作业人员数量、持证情况未进行查验，未督促员工正确佩戴劳动防护用品，未与硫酸需货单位签订硫酸供需合同。

3、相关方管理不严格。商隆印染对危险化学品的装载运输车辆进出厂区管理不力，对业务相关方员工危险化学品卸载作业不闻不管，在碱减量废水处理过程中存在以包代管现象，未切实督促相关方开展作业现场安全隐患排查和整改工作。

4、现场监管不到位。潘氏环保未与硫酸供货单位签订硫酸供需合同，未派人对硫酸卸载作业进行协助和管理，任由运输单位驾驶员独自操作，未切实开展作业现场的安全隐患排查和整改工作，未建立硫酸等危险化学品使用安全管理制度、领用流向登记管理台帐，现场监管不到位。

五、事故性质

调查组根据事故原因分析，认为这起事故主要是由于主体责任落实不力、员工防范措施不足而引起的责任事故，事故类别为高处坠落事故。

六、事故责任及处理建议

1、海斌运输。作为硫酸运输、卸载业务的承揽单位，在使用不具备运输资质的车辆、未配备有资质押运人员的情况下就从事硫酸运输作业，未制定硫酸运输、卸载等作业的安全操作规程，卸载作业只指定驾驶员单独完成，未配备必要的防坠落等劳动防护用品，对事故的发生负有主要责任，且未上报事故信息，建议安监部门对海斌运输实施行政处理。

2、江华化工。将不具备资质的运输车辆发包从事运输业务，且未对其具体的作业过程进行监管，尤其对运输作业人员数量、持证情况未进行查验，未督促员工正确佩戴劳动防护用品，未与硫酸需货单位签订硫酸供需合同，对事故的发生负有一定的责任，建议安监部门对江华化工实施行政处理。

3、商隆印染。对危险化学品的装载运输车辆进出厂区管理不力，对业务相关方员工危险化学品卸载作业不闻不管，在碱减量废水处理过程中存在以包代管现象，未切实督促相关方开展作业现场安全隐患排查和整改工作，对事故的发生负有一定的责任，建议安监部门对商隆印染实施行政处理。

4、潘氏环保。未派人对硫酸卸载作业进行协助和管理，未建立硫酸等危险化学品使用安全管理制度、领用流向登记管理台账，未切实开展作业现场的安全隐患排查和整改工作，未与硫酸供货单位签订硫酸供需合同，对事故的发生负有一定的责任，建议安监部门对潘氏环保实施行政处理。

七、防范措施

1、绍兴高新区海斌汽车运输队要深刻吸取“6·07”事故教训，加强对危险物品运输的车辆资质、作业人员数量及持证上岗情况的检查整改，制定并落实危险物品运输、卸载等作业的安全操作规程，配备符合标准的劳动防护用品并督促员工正确使用，加强作业现场安全管理，杜绝违章操作，规范事故报告管理，确保安全生产。

2、绍兴县江华化工有限公司要认真吸取“6·07”事故教训，加强对危险物品运输的资质资格管理，严格危险化学品流向登记，进一步强化发包协议、销售合同等工作的规范管理，加强隐患排查治理，防止生产安全事故发生。

3、浙江商隆印染有限公司要加强对物料装载运输车辆进出厂区的安全管理，进一步强化业务相关方员工作业情况的安全监管，扎实开展作业现场安全隐患排查和整改工作，杜绝以包代管现象。

4、北京蓝博潘氏环保科技有限公司要建立健全安全生产规章制度及操作规程，特别是要建立硫酸等危险化学品使用安全管理制度、隐患排查治理制度，切实开展安全隐患排查治理，规范危险化学品领用流向登记。

5、绍兴高新区海斌汽车运输队要会同相关单位，积极安抚好死者家属情绪，妥善处理死者的善后事宜，防止上访事件、群体性事件的发生。

6、滨海工业区管委会要认真吸取这次事故教训，切实强化属地监管责任，立即组织对辖区内存在碱减量废水预处理工艺印染企业的专项检查，督促企业落实各项安全措施，加大隐患排查治理力度，纠正违章违规行为，坚决遏制生产安全事故苗头，确保安全生产。

                                                          “6·07”事故联合调查组

                                                               2016年8月16日