关于绍兴南方水泥有限公司

“7·14”坍塌亡人事故的调查报告

2016年7月14日，我区杨汛桥镇的绍兴南方水泥有限公司发生一起坍塌亡人事故，死亡一人。事故上报后，区安监局及时会同区公安局、区监察局、区总工会、杨汛桥镇政府等单位，并邀请区检察院有关同志组成事故调查组,对该起事故进行调查处理，现将有关情况汇报如下：

一、单位概况

浙江荣盛建设发展有限公司（以下简称：荣盛建设）于2000年9月19日注册成立，注册地址绍兴市柯桥区兰亭镇娄宫，法定代表人潘吉荣，注册资本壹亿壹仟万元，经营范围是房屋建筑工程施工总承包壹级：市政工程、水电安装、桩基工程，建筑装饰装修；建筑幕墙；金属门窗制作、安装；园林工程、钢结构工程（以上凭资质经营）；机电设备安装（凭有效许可证生产经营）；对外承包工程业务（凭资格证书经营）；经销：建筑材料、装潢材料；货物进出口（法律、行政法规禁止的除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

绍兴南方水泥有限公司（以下简称：南方水泥）于2002年10月16日注册成立，注册地址绍兴市柯桥区杨汛桥镇，法定代表人石珍明，注册资本伍仟贰佰伍拾万元，经营范围是水泥制造及相关制品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。目前，南方水泥处于停产拆除阶段。

2014年底，南方水泥停产，2015年12月份，南方水泥的拆除工程项目招标，由荣盛建设中标，并于2016年1月12日签订了拆除合同，合同范围包括设备机械和与生产有关的构筑土建工程的拆除。该工程实际承包者是挂靠在荣盛建设名下的授权代理人童华土、翁国华、童树焕和冯明海。合同签订后，拆除工程开始施工，施工现场由冯明海管理。

二、事故概况

2016年7月12日，冯明海与介绍认识的个体挖机老板周久明签订了使用挖机拆除生料库和生料磨房的协议。7月14日上午，在杨汛桥镇南方水泥设备机械及其构筑物的拆除工地上，外包挖机驾驶员李家素操作挖机，着手拆除南方水泥厂内的生料库（底部直径15米，高55米，钢筋混凝土结构），用挖机在生料库基部打洞，挖机老板周久明通过对讲机在现场指挥，计划让生料库往西边倾倒落地，不料由于挖机在东边打的洞太大，大约9时许，生料库往东边倾倒，在倒下时压塌了东边的生料磨房（36.2米高，13米宽，钢筋混凝土结构），造成生料库和生料磨房同时坍塌，挖机驾驶员未来得及逃离，被连人带挖机埋在生料库和生料磨房的废墟中。旁边工友连忙报警求救，经区消防大队、镇城管办、镇专职消防队和企业施工队伍等多方力量积极施救，到傍晚19时左右，挖机驾驶员李家素被救出时已死亡。

三、人员伤亡及经济损失

（一）死者李家素，男，35岁，重庆人，荣盛建设外包挖机驾驶员。

（二）直接经济损失共计人民币35.9万元。

四、事故原因

（一）直接原因

1、员工安全意识淡薄。荣盛建设外包挖机驾驶员李家素未取得挖机操作证，擅自进行挖机作业，对挖机作业危险性了解不足，导致事故的发生。

2、盲目操作导致坍塌。荣盛建设外包挖机驾驶员李家素在拆除生料库的危险作业过程中仅凭经验，存在侥幸心理，作业过程中未采取有效的安全防范措施，致使亡人事故发生。

（二）间接原因

1、主体责任落实不够。荣盛建设未对南方水泥的拆除工程制定可行的施工方案，未对施工操作人员进行安全技术交底，未建立安全生产台账和平时的检查、会议记录，公司的安全生产规章制度和操作规程没有落实到位。

2、员工安全教育不足。荣盛建设对员工的安全生产培训教育不够，致使操作人员安全意识淡薄，无证操作造成事故发生。

3、作业现场监管缺位。荣盛建设对员工作业现场监管不到位，日常的安全生产检查流于形式，造成安全生产事故隐患；南方水泥未对作业人员进行必要的安全管理，未对承包单位的安全生产进行统一协调、管理。

五、事故性质

综上分析，这是一起因单位安全生产规章制度和操作规程落实不到位，员工安全教育不足，现场监管缺位而引起的责任事故，事故类别为坍塌事故。

六、处理意见及建议

依据调查事实，对事故责任作如下划分并提出相应处理建议。

1、荣盛建设主体责任落实不够，未对南方水泥的拆除工程制定可行的施工方案，未对施工操作人员进行安全技术交底，没有落实“安全第一，预防为主，综合治理”的原则。平时对员工安全生产培训教育不够，致使操作人员安全意识淡薄，无证操作造成事故发生。对这起事故的发生应负主要责任，建议柯桥区安监部门根据安全生产相关法律法规，结合《绍兴市柯桥区人民政府办公室关于进一步加强对生产安全事故责任企业查处工作的意见（试行）》对荣盛建设给予行政处罚。

2、荣盛建设总经理徐善炎安全生产管理不到位，对员工作业现场监管不到位，日常的安全生产检查流于形式。建议柯桥区安监部门根据安全生产相关法律法规，结合《绍兴市柯桥区人民政府办公室关于进一步加强对生产安全事故责任企业查处工作的意见（试行）》对荣盛建设总经理徐善炎给予行政处罚。

3、南方水泥未与荣盛建设签订专门的安全生产管理协议，未对荣盛建设在其场内承包工程的安全生产进行统一协调、管理。建议柯桥区安监部门根据安全生产相关法律法规，结合《绍兴市柯桥区人民政府办公室关于进一步加强对生产安全事故责任企业查处工作的意见（试行）》对南方水泥给予行政处罚。

4、南方水泥拆除工程现场管理者冯明海，未切实履行安全生产法律法规规定的安全生产管理职责，擅自把生料库和生料磨房拆除工作转包给周久明，未安排足够人员进行施工作业现场监管，未及时制止和纠正违章操作行为，对事故发生负有直接领导责任，建议公安机关对冯明海立案侦查。

5、个体挖机老板周久明，在未认真查验李家素有无挖机操作证的情况下，擅自安排其进行挖机作业，作业现场安全防范措施欠缺，导致亡人事故发生，建议公安机关对周久明立案侦查。

6、职工李家素，安全意识淡薄，无证操作导致事故发生，对事故负直接责任，鉴于其已死亡，免予责任追究。

七、防范措施

1、荣盛建设要深刻吸取“7·14”事故血的教训，认真反思，强化宣传教育力度，加大对全体职工的安全教育和培训，完善隐患排查制度。及时完善操作规程，建立健全安全生产台账，加强作业现场安全监管，落实各项防护措施，增强职工的生产安全意识和自我保护能力。

2、荣盛建设要加强对单位内部和授权代理业务的安全生产管理，落实安全生产责任，立即对单位安全生产现状进行一次全面的检查，严查职工违章和无证作业行为，并作有效整改。

3、荣盛建设要积极安抚好死者家属情绪，妥善处理死者的善后事宜，防止上访事件、群体性事件的发生。

4、南方水泥要与荣盛建设明确各自的安全生产管理职责，加强对外包工程项目安全生产的统一协调和管理。

5、杨汛桥镇政府要深刻吸取该起事故的教训，对辖区内的企业进行一次类似隐患专项排查，加强属地监管，确保安全生产形势稳定。

                                                       “7·14”亡人事故联合调查组

                                                            2016年8月3日