关于浙江科盛饲料股份有限公司“5·07”爆燃事故的调查报告

下午14时30分许，嵊州市永帆机械设备有限公司在承接我区福全镇浙江科盛饲料股份有限公司畜禽饲料车间生产设备拆迁过程中发生一起爆燃事故。接到事故报告后，区政府立即召集公安局、总工会、监察局、安监局、农林局、福全镇政府等部门和单位有关人员组成事故调查组，并邀请检察院派人参加，赴事故现场进行调查，另邀请专家对事故原因进行分析，现将调查情况汇报如下：

一、基本情况

（一）单位情况

1、发包单位：浙江科盛饲料股份有限公司（福全厂区）。位于福全镇金三角，始建于1996年，占地面积70亩，法定代表人高月祥，现有职工50多名。6个车间：水产饲料车间3个，畜禽饲料车间2个，预混饲料车间1个。4条饲料生产流水线，11台制粒机。主要从事配合饲料、精料补充料、预混饲料的生产及批发零售饲料、初级农副产品和粮食收购。

2、承包单位：嵊州市永帆机械设备有限公司。位于嵊州市三界工业功能区，公司于2012年1月成立，法定代表人王小祥，注册资本528万元，经营范围为：制造、安装：粮食、饲料、环保、牧业设备；生产、加工：链轮、齿轮、机械配件。

（二）工程概况

浙江科盛饲料股份有限公司（福全厂区）共6个生产车间，其中3个水产饲料车间于2014年7月停产，产能逐步转移至滨海厂区。预混饲料车间于2015年2月停产，禽畜饲料车间于2016年4月28日停产，为顺利完成拆迁工作，浙江科盛饲料股份有限公司将工程设备拆迁工程发包给了长期合作单位——嵊州市永帆机械设备有限公司。

发生此次爆燃事故的畜禽饲料车间设备拆迁，双方订有工程合同。合同期规定为2016年4月20至5月20日，工程工价根据工程量按每天400元/人结算，工程施工安全要求嵊州市永帆机械设备有限公司严格执行各项安全操作，并做好相应的安全防范工作。

嵊州市永帆机械设备有限公司于2016年4月22日进场施工，至4月底完成了402小车间的拆迁工作；又开始了畜禽车间（总分5层）的拆迁工作。

（三）禽畜车间概况

畜禽饲料车间共5楼，每楼层高约7米，生产工艺流程如下：把粉粒和经粉碎机原料粉碎后的粒料（一楼半平台）提升至五楼由斜型管道分配输入配料仓（三楼,共23个封闭仓位低部在二楼），通过电脑中控按设置配比进行计量分配，将配料仓经配比混合而成的粉料再提升输入待制粒仓（主仓在三楼，）经待制粒仓底部螺旋曲轴输送至制粒机加入蒸汽熟化压制而成颗粒饲料（二楼），经冷却后通过筛选进入成品仓。此次工程主要拆卸畜禽车间的生产设备。

（四）事故现场作业人员及分布情况

嵊州市永帆机械设备有限公司在承接拆迁任务后，除两名管理人员吴书忠、徐瀚樑是其公司员工外，其他17名从事具体拆迁工作的作业人员均是临时聘用的河南籍民工，且17名作业人员中只有葛国合、侯红威具有焊接与热切割作业证。

事故现场人员分布：                                                                                                                                                               

（五）事故现场勘验情况

经现场勘查，嵊州市永帆机械设备有限公司在承接拆迁任务后，未对设备内泄漏出来的粉料进行彻底清理，作业现场粉尘积聚相当严重（图一），也未进行湿式作业；氧气乙炔管线有拼接现象（图二），且从三楼直接拖到一楼违章违规作业（图三），作业现场氧气乙炔罐

图一：畜禽车间粉尘            图二：拼接的氧气乙炔管线

图三：氧气乙炔管私拉乱接      图四：氧气乙炔罐体随处乱放

体随处乱放（图四）；电线私拉乱接、烟盒烟蒂随处可见（图五）。爆燃导致畜禽车间南侧彩钢板被炸掀、垂落（图六），东侧二、三楼以        

图五：作业现场烟盒          图六：畜禽车间外侧彩钢板

上外墙玻璃全部炸脱（图七），三楼待制粒仓西侧上部5mm厚钢板炸掀，仓体西南二侧外突变型（图八），紧临南侧提升通道因挤压向外

图七：车间内玻璃窗炸脱         图八：制粒仓炸掀

弯曲变型，二楼蒸汽管道外壁保温层着火后发焦（图九），照明灯管震脱；二楼过火面积明显，爆燃中心粉尘散落较多且已焦黑，氧气乙炔管线烧焦断裂；三楼局部过火，三、四、五楼饲料机器周边及输送管道口粉尘积聚较多（图十）。

图九：蒸汽管道外壁             图十：管道口粉尘

二、事故经过、伤亡情况及经济损失

（一）事故经过

下午14时30分左右，嵊州市永帆机械设备有限公司的17名作业人员正在浙江科盛畜禽饲料车间1—3楼拆卸、吊装生产设备。位于2楼的4名工作人员完成了切割作业，正在清理作业现场。其中一名作业人员魏志勇点火抽烟，遇气割作业时泄漏的乙炔起爆，继而引发生物料罐组内残留的饲料粉尘爆燃，直接导致2楼4名作业人员重度烧伤。高温爆燃气浪瞬间扩涨致1—5楼，导致2、3楼提升机洞口正在向下卸运设备的3名作业人员被气浪烧伤推翻，1楼靠近提升机洞口的作业人员轻微灼伤。畜禽车间2、3、4楼过火明显，1、5楼轻微过火，痕迹较少。事故发生后，受伤人员紧急送绍兴第二人民医院救治。

接报后，区委书记徐国龙立即作出指示，区委副书记、区长阮建尧，区委常委、公安局长潘益民，副区长胡国炜第一时间赶赴现场指挥救援抢险工作，区府办、应急办、公安局、安监局、卫计局、消防大队及福全镇政府领导班子相继赶到现场开展救援工作。

后因伤势较重，7名作业人员又紧急送至杭州笕桥医院（3人）、杭州浙二医院（1人）、上海长海医院医治（3人）治疗，其中伤员诸葛娃在转送上海长海医院治疗期间发现胃潴留严重、上消化道出血等现象，于经检查判断为胃癌，预后不良，后家属要求放弃治疗自动出院，经医院医生同意后予以出院回家，于5月28日死亡。

（二）人员伤亡情况

1、诸葛娃，男，410225********2616，河南兰考县人，死亡

2、候红威，男，410225********2611，河南兰考县人，重伤

3、崔  更，男，410225********2614，河南兰考县人，重伤

4、魏志勇，男，410225********2737，河南兰考县人，重伤

5、陈玉池，男，410225********9812，河南兰考县人，轻伤

6、魏利超，男，410225********2633，河南兰考县人，轻伤

7、金学立，男，410225*********2614，河南兰考县人，轻伤

（三）经济损失

直接经济损失计896.2928万元人民币，包括死、伤者医疗、赔付费用及畜禽车间设备损失。

三、事故原因

（一）直接原因

2楼作业人员魏志勇点火抽烟，遇气割作业时泄漏的乙炔起爆，继而发生物料罐组内残留的饲料粉尘爆燃。

（二）间接原因

1、主体责任未落实。

嵊州市永帆机械设备有限公司作为与浙江科盛合作多年的饲料设备安装公司，忽视对作业环境粉尘爆炸的足够重视与预见，没有制定详细的拆迁方案。对17名临时聘用的拆迁作业人员未进行技术交底，也未对作业人员进行安全教育培训，未查验需证上岗人员的资格证书，未进行动火作业审批，特别是动火前，未对设备内泄漏出的粉料进行清除，也未进行湿式作业，致使员工对饲料设备拆除过程中开展动火作业可能造成的后果及危害性认识严重不足。

2、作业环境未规范。

嵊州市永帆机械设备有限公司未能针对企业特点，未切实开展作业现场的安全隐患排查和清理工作，未给员工配备必要的防护用品，两名管理人员吴书忠、徐瀚樑也未能经常在作业现场对安全状况进行有效监管，作业现场氧气乙炔管线任意拖拉，烟盒烟蒂随处可见，任由17名作业人员野蛮施工。

3、安全监督管理不到位。

浙江科盛饲料股份有限公司对拆迁设备的承包单位管理不力、监督不严，未对嵊州永帆机械设备有限公司的作业人员资质进行审核，未将拆迁过程中要注意的安全事项落到实处，未对拆迁现场进行实时巡查监督，现场监管严重缺失。

四、事故性质

调查组根据事故原因分析，认为这起事故主要是由于作业人员违规操作，作业环境未规范，拆迁工程各方主体责任未落实、现场安全监督管理不到位而引起的责任事故。

五、事故责任及处理建议

1、嵊州市永帆机械设备有限公司。安全生产主体责任未落实，忽视对作业环境粉尘爆炸的足够重视与预见，没有制定详细的拆迁方案。未及时清理作业现场及饲料设备中的粉尘，未对作业人员进行安全教育培训，对事故的发生负有主要责任，建议安监部门对嵊州市永帆机械设备有限公司实施行政处理。

2、王小祥。作为嵊州市永帆机械设备有限公司的法定代表人，未对拆迁工程制定详细的拆迁方案及操作规程，未查验作业人员资质也未对其进行安全教育培训，特别是气割作业未制定动火作业审批制度，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议公安机关对王小祥立案侦查。

3、吴书忠。作为承接浙江科盛饲料股份有限公司拆迁工程的项目负责人，安排工作任务却未查验作业人员上岗资质，也未对作业人员进行技术交底就离开作业现场，致使员工对饲料设备拆除过程中开展动火作业可能造成的后果及危害性认识严重不足，对事故发生负有直接领导责任，建议公安部门对吴书忠立案侦查。

4、徐瀚樑。作为嵊州市永帆机械设备有限公司的作业现场负责人，未能针对企业特点，及时清理作业现场及饲料设备中的粉尘，未配备相关作业设备进行湿式作业，氧气乙炔管线任意拖拉，烟盒烟蒂随处可见，未对作业现场安全状况进行有效监管，对事故发生负有直接责任，建议公安部门对徐瀚樑立案侦查。

5、浙江科盛饲料股份有限公司。对拆迁设备的承包单位管理不力、监督不严，未对嵊州永帆机械设备有限公司的作业人员资质进行审核，未将拆迁过程中要注意的安全事项落到实处，未对拆迁现场进行实时巡查监督，现场监管严重缺失，对事故的发生负有一定的责任，建议安监部门对浙江科盛饲料股份有限公司实施行政处理。

6、高国杰。作为浙江科盛饲料股份有限公司拆迁工程的项目负责人，未认真履行安全生产主要责任人的职责，安全意识淡薄，未对外包业务进行有效的监督管理，对事故的发生负有重要责任，建议公安部门对高国杰立案侦查。

7、王荣建。作为浙江科盛饲料股份有限公司的作业现场负责人，知道作业时要及时清理现场及饲料设备中的粉尘，却没有落到实处，拆迁时也未到现场进行巡查，现场监管严重不到位，对事故发生负有直接领导责任，建议公安部门对王荣建立案侦查。

六、防范措施

1、嵊州市永帆机械设备有限公司，要认真开展对承包工程的系统性安全检查，强化员工教育培训，规范作业程序，加强作业现场安全管理，杜绝违章操作，确保安全生产。要积极配合医院对伤者进行精心医治与康复提供有力保障并积极安抚好伤者家属情绪，主动妥善处理好善后赔偿事宜，防止上访事件、群体性事件的发生。

2、浙江科盛饲料股份有限公司，要深刻吸取“5.07”爆燃事故及前几次安全生产事故的深刻教训，认真反思，举一反三，理清事故原因，彻底仔细排查事故隐患，认真开展全厂现状安全评价。特别是后续的拆迁工程，要制定详细的拆迁方案、理清注意事项，切实加强作业现场安全监管，及时清理车间浓尘，规范设施设备管理，采取积极的防火防爆应对措施，确保安全拆迁。

3、全区面上饲料加工等易致粉尘爆燃企业要深刻吸取该起事故教训，引以为戒，举一反三，开展全员警示教育，进行一次农业加工企业等易致粉尘企业的安全生产专项检查，落实主体责任，规范安全管理，切实将事故隐患消除在萌芽状态，确保我区安全生产形势稳定趋好，确保G20峰会顺利召开。

4、福全镇政府。要切实加强对安全生产工作的领导，配足专门安全监管力量,加强安全监管力度，对辖区内生产经单位开展全面安全生产大检查，特别对重点领域重点行业进行安全隐患大排查并落实责任切实整改，确保此类生产安全事故不再发生。

“5·07”事故联合调查组