根据《中国防治慢性病中长期规划（2016-2025年）》《健康浙江2030行动纲要》《浙江省基本公共卫生服务规范（第四版）》《浙江省慢性病综合防控示范区管理办法（试行）》《浙江省慢性呼吸系统疾病病例登记工作规范（试行）》等文件精神，现对我区2024年慢性非传染性疾病防治工作提出如下意见。

一、工作目标

（一）各医疗机构五类慢性病及死因报告及时率与准确率均≥95%，无医院死亡漏报；死因不明和其它疾病分类比例控制在3%～5％，根本死因不正确比例＜5％；恶性肿瘤病理组织学诊断比例在66%～85%；镇（街）慢性病及死亡重复卡率分别不超过1%、0.5%。

（二）35岁及以上首诊病人测压率达100%；高血压、糖尿病患者管理任务数达到目标要求，规范管理率≥72%，血压、血糖控制率≥60%；高血压、糖尿病高危人群管理率≥3%，规范管理率、重点管理高危人群比例均≥60%。

（三）全力推进2024年各类民生实事项目工作,确保各项筛查任务顺利完成。规范开展中国农村肺癌筛查、国家特定健康问题哨点监测、血脂异常患者健康管理试点等项目。

（四）积极配合政府巩固慢性病防控示范区相关工作。根据示范区建设要求规范开展重点人群疾病筛查、社区慢性病患者自我管理小组建设等工作，深入推进全民健康生活方式行动，积极探索特色创新工作，以群众需求、效果提升为导向，提升示范区建设品质。区疾控中心及时收集、报送年度示范区建设信息。

二、主要工作任务及要求

（一）确保慢性病和死因监测质量

1.死因监测。各医疗卫生机构按照国家级死因监测点工作要求规范开展死因监测工作，加强与公安、民政、妇幼等部门的信息沟通，确保及时、准确、完整的完成辖区内死亡个案网络报告工作。区疾控中心加强业务培训、指导和质量控制，确保《居民死亡医学证明（推断）书》填写规范、根本死因推断及编码准确，及时形成月度质量审核和年度死因监测分析报告，产出居民死亡率等数据。根据国家统一部署及时完成2024年度全国死因漏报调查工作，及时完成中签镇（街）常住人口2023年度死亡情况调查。

2.慢性病监测。各医疗卫生机构按要求开展门诊及住院发现的糖尿病、冠心病急性事件、脑卒中、恶性肿瘤（包括中枢神经系统良性肿瘤）和慢性呼吸系统疾病的监测网络直报工作，每月更新数据库、及时处理重卡。各医共体分院及时对辖区慢性病人开展初随访，过程性资料完整。区疾控中心及时开展质量控制，形成月度质量审核和年度监测数据综合分析报告，产出恶性肿瘤5年生存率等健康指标。各医疗卫生机构需加强五类慢性病的报告质量，区疾控中心按照省级相关方案定期开展质量评估工作。

（二）加强慢性病社区综合防治

1.35岁首诊测血压。区级医院内科诊室、医共体分院所有科室均需开展35岁及以上首诊病人测血压工作，规范填写门诊系统中相关内容，做好高血压疑似患者复查工作。

2.高危人群管理。各分院严格按照高危人群纳管标准入选管理对象，规范提供健康知识宣教、生活方式指导等高危人群健康管理服务，不断提高知晓率和管理依从性，及早发现疑似患者并转归，确保健康管理工作质量和成效。

3.患者管理。各医共体分院通过精品社区免费开放、增加糖尿病患者免费测血糖次数、指导患者自我管理小组活动等服务，以效果为导向规范开展患者社区健康管理和分级干预，利用电子健康档案对患者的信息进行真实、准确、完整的记录,认真评估患者管理效果，重视患者管理规范性，提高慢性病患者管理质量。

4、规范报表填报。各医共体分院及时填报“浙江省慢性病社区综合防治工作情况统计表”，充分利用电子健康档案数据筛选及质量控制、基卫绩效考核等大样本患者抽查结果，保证慢性病管理报表统计数据有据可依（系统血压控制率不高于90%，血糖控制率不高于80%）。

5.定期质控。区、镇两级每季度对慢性病患者、每半年对慢性病高危人群开展健康管理质量控制工作，以报表数据来源、患者及高危患者血压/血糖控制情况及档案真实性、规范性为质控重点，撰写完整的质控报告，采取切实可行的改进措施，提高规范管理率、控制率及报表准确性。

6.推进全民健康生活方式行动与慢性病健康教育。各医疗卫生机构积极开展全民健康生活方式专项行动，组织开展“三减三健”特色活动。全区新培育健康生活方式指导员至少200人，推进健康生活方式指导员与社会体育指导员的融合，加强指导员“五进”及健康指导工作。各医共体分院要加强辖区内健康单位、健康学校等支持性环境建设的业务指导，开展健康小屋（精品社区）、自助检测点日常维护工作。各医疗卫生机构围绕各慢性病防治主题宣传日开展形式多样的健康教育与健康促进宣传活动，依托社区宣传阵地，积极组织慢性病相关健康讲座，编制和发放慢性病健康教育资料，传播慢性病防控科学知识，提高公众健康素养。

（三）规范开展国家、省、市各类项目工作

1.国家农村肺癌早诊早治项目

根据《绍兴市柯桥区国家农村肺癌早诊早治项目实施方案》，区疾控中心根据上级要求负责项目实施的业务指导、控烟和肺癌防治的健康教育、项目数据的统计上报以及新信息系统培训工作；二院、中心医院负责低剂量螺旋CT检查结果的判读、可疑患者会诊、临床随访、病例的治疗或转诊等工作；钱清、平水分院负责调查对象组织发动、跟踪随访、低剂量螺旋CT检查、病例随访等工作。

2.特定健康问题哨点监测项目

我区作为全国监测点，根据国家统一部署，常规开展特定健康问题的哨点监测工作，及时发现和预警特定健康问题，科学评价防控效果、优化防控策略。区疾控中心做好项目实施的业务指导、培训以及数据统计分析工作，中签单位负责项目的具体实施。

3.开展血脂异常患者健康管理试点

根据省、市相关要求，2024年继续在湖塘和稽东开展血脂异常患者健康管理试点工作，区疾控中心根据上级要求开展业务指导，试点分院以在管高血压、糖尿病患者和高危人群为重点，依据《浙江省血脂异常人群健康管理工作规范（2021年版）》具体实施。

（四）落实2024年各类民生实事项目工作

根据省、市、区各类民生实事项目工作要求，2024年将为相关目标人群开展结直肠癌、脑卒中、前列腺癌、老年痴呆、慢阻肺筛查等民生实事工作，以及儿童窝沟封闭、白内障筛查手术、居民癌症防治行动等慢性病防治项目工作（各镇街目标数见附件）。区疾控中心、绍兴市中心医院、绍兴第二医院、柯桥区中医医院、区口腔卫生指导中心（柯岩分院）等牵头单位要按照既定职责分工开展相关业务培训及指导工作，不断优化服务流程、提升筛查质量；各医共体分院要尽早启动，确保各项工作按时推进。

（五）慢性非传染性疾病防治专业机构

各慢性非传染性疾病防治专业机构，心脑血管病防治中心、慢性呼吸系统疾病防治办公室（绍兴市中心医院），糖尿病防治中心、肿瘤防治中心（绍兴第二医院），老年病防治康复中心（区中医医院），精神卫生工作办公室（区疾控中心）及口腔卫生指导中心（柯岩分院）要贯彻执行上级有关慢性病防治工作方针，积极开展慢性病临床、预防及业务管理培训，推行慢性病诊治规范；要每季度开展业务和技术指导，结合慢性病宣传日开展相关活动，过程性资料完整。

三、考核评估

（一）区疾控中心每季度对辖区所有医共体分院开展慢性病患者健康管理情况核查，每半年对区级医疗机构进行35岁及以上首诊测压、死因及五类慢性病报告情况、高危人群管理、全民健康生活方式行动、镇级质控等工作进行技术指导及督导。

（二）由区卫健局牵头，各慢性非传染性疾病防治专业机构（防办）组织专家对国家、省、市民生实事项目工作的开展情况进行质量控制、技术指导，确保全区各项工作的顺利推进。

附件：2024年柯桥区各类民生实事项目工作任务表