一、深化医保党建服务品牌创建

加强党建引领下的医保业务建设，推进医保系统党的建设与业务建设的有机融合，打响符合柯桥医保服务特色的党建品牌。一是提供“增值式”便捷化医保服务。深化三级经办服务网络，建立双向联动轮训机制，通过集中授课、实操演练、技能比武等方式，分层、分类加强对医保干部队伍的业务培训，重点加强镇街、村社医保经办人员的业务培训和定向指导，提升全区医保工作队伍的业务水平。目前，分别下放25个、24个、3个事项至镇街、村社和定点医疗机构，共建设医保服务经办网点359个。二是提供“专员式”精准化医保服务。优化“医保专员”队伍结构、优化“医保专员”业务能力、优化“医保专员”服务范围，构建“1+4+N”（1个领导小组+4个协调小组+N名医保专员）的组织体系，服务扩面至16个镇（街道）、36家定点医疗机构、3大定点连锁药店和90余个部门（单位）。目前，已走访服务771人次，开展宣传宣讲25场、问卷调查504份。三是提供“一站式”数字化医保服务。集合医保业务经办、智能语音问答、远程审方、自助购药等医疗保障和药事服务相关功能，实现7*24小时不间断服务。目前，安昌街道便民服务中心、杨汛桥街道紫薇社区、马鞍街道新海社区已完成驿站建设。

二、构建因病致贫返贫防范机制

加快构建纵向接力、横向互补、多跨协同的因病致贫返贫防范长效机制，稳步提升困难群众医疗费用综合保障水平。一是健全主动发现机制。完善监测数据库，动态监测、及时预警高额医疗费用人员相关信息，将符合困难对象认定条件的参保群众及时纳入救助范围。二是健全精准识别机制。对困难群众医疗费用负担进行常态化智能排查，建立提前介入、自动标识、精准预警机制，合理降低困难群众自费医疗费用比例。截至目前，全区定点医疗机构已完成信息系统改造，读卡获取参保人员身份信息后提前预警，前台页面展示救助身份。三是健全梯次减负机制。积极促进与优抚援助、惠民型商业补充医疗保险、医疗互助等协同发展。截至目前，为全区符合条件的70周岁及以上老年人购买2024年度“越惠保”。四是健全保障兜底机制。部门、镇街协同化解高额医疗费用负担问题，对困难群众就医过程中经“基本医保、大病保险、医疗救助”三重保障和其他补（救）助后个人负担费用超5万元以上的部分进行兜底化解，共同做好因病致贫返贫防范工作。

三、推动医保改革服务提质增效

助推三个“一号工程”在医保领域落地落细，落实公共服务“七优享”工程医保事项，助力营商环境再优化。一是推动民生实事落地惠民。做实“越惠保”宣传服务工作，支持“共保体”赴镇街、村社解读政策、宣传案例，开展异地就医直接结算政策集中宣传月活动，组织定点医药机构和基层医保经办人员集中培训，高质量推进省民生实事项目落地见效。2023年度省民生实事“越惠保”参保人数及赔付率、开通跨省门诊慢特病直接结算医院数量、跨省住院费用直接结算率等指标，完成率均超100%。二是推进口腔种植专项治理。全方位联动，全过程管理，全链条服务。发挥部门治理合力，实施口腔种植医疗服务收费、种植体集中带量采购、牙冠竞价挂网“三位一体”综合治理措施，促价格回归合理水平。三是夯实医保经办便民服务。区内经办“增水平”，市域通办“增受众”，省内即办“增速度”。深化区内三级经办服务网络，建立双向联动轮训机制和医保专员机制，梳理市内医保经办服务“全市通办”事项清单，协助搭建全市“一体化收受+业务监测”平台，推行省内医保关系转接免申即办、免审即转，提供省内医保关系转移接续“无感申办”和医保个账资金“智能转”“秒到账”。

四、提升医保基金基层治理能力

不断压实定点医药机构自我管理主体责任，在全省率先实现定点医药机构医保行业自律建设全覆盖，推进医保基金精细化、智能化管理。一是“三优”构建网格体系。优化组织架构，优化职能职责，优化医保队伍。指导3家医共体（含定点医院19家）建立“管理委员会-管理中心-医保办-科室网格员”四级管理体系，指导3大连锁药店（含定点药店143家）建立“总部管理部—门店管理员”两级管理体系。截至目前，共配置网格管理员865人，柯桥区251家定点医药机构实现医保网格化管理全覆盖。二是“三建”探索自律机制。建立标准体系，建立管理机制，建立内审规则。明确“自律组织、自律机制、自律文化、数字赋能”四方面创建标准，统一规范医保管理制度，梳理医保诊疗服务风险点，结合临床和用药实际建立医保内审规则库。三是“三全”牢筑智控防线。全链条闭环“防”，全过程精准“管”，全方位规范“控”。以试点医共体、连锁药店的临床、购药等数据为基础，以DRGs绩效管理、SPD耗材管理等系统为依托，开发上线医保行业自律智能监管平台，综合运用“事前三色预警、事中提醒拦截、事后数据分析”，推进医保基金监管关口前移。截至目前，医共体、连锁药店已累计预警各类医保违规信息290万余条，有效拦截38万余条，有效监管金额1.44亿元。

五、创新推行医保协作管理模式

全省率先将临床MDT（多学科协作）管理模式应用于定点医疗机构医保管理。一是优化医保管理协同。建立以定点医疗机构医保办为主体，医务、质管、财务、病案、药剂、信息和分院等多部门参与的医保管理团队。试点医共体按职能匹配度组建MDT小组，医保办牵头“政策执行与监管MDT”、绩效办牵头“总额预算管理MDT”、医务科牵头“医保DRGs（疾病诊断相关分组）管理MDT”、药剂科牵头“集采带量管理MDT”、信息科牵头“医保码与互联网+MDT”小组。二是提升医保服务效率。集成式服务，减轻就医负担。“政策执行与监管MDT”设立医疗、医保一站式综合服务中心，提供咨询、预约、收费、转诊、备案、诊断证明等一体化经办服务，同时开展异地就医直接结算政策集中宣传活动。三是增进医保管理效能。“一盘棋”推动资源共建共享，“政策执行与监管MDT”组建慢性病一体化门诊和联合病房。试点医共体总院与马鞍分院建立妇产科、骨科联合病房，与安昌分院建立神经内科联合病房，下沉学科人才，促进分院学科和人才梯队建设。