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索引号： 11330621MB1733652G/2022-67042 公开方式： 主动公开
发布机构： 浙江省医保局 发文日期： 2022-10-28
组配分类： 通知公告 文件编码： 浙医保发〔2022〕37号
  • 信息索引号：

    11330621MB1733652G/2022-67042

  • 主题分类：

    医保类-

  • 发布机构：

    浙江省医保局

  • 成文日期：

    2022-10-28

  • 文号：

    浙医保发〔2022〕37号

  • 文件登记号：

  • 公开方式：

    主动公开

  • 有效性：

浙江省医疗保障行政处罚裁量基准

发布时间：2023-06-29 11:27

信息来源：

信息来源：市医疗保障局柯桥分局

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序号违法行为法律依据法律责任裁量标准
行为情形处罚幅度
1医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《医疗保障基金使用监督管理条例》 第三十七条责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分骗取医疗保障基金支出低于6000元的处骗取金额2倍的罚款
骗取医疗保障基金支出6000元以上10万元以下的处骗取金额3倍的罚款
骗取医疗保障基金支出高于10万元且在50万元以下的处骗取金额4倍的罚款
骗取医疗保障基金支出高于50万元的处骗取金额5倍的罚款
2定点医药机构存在分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为以及其他造成医疗保障基金损失违法行为的《医疗保障基金使用监督管理条例》   第三十八条责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款，拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务基金损失占该医药机构违法行为发生月至终止月期间医保基金应支付总额的比例低于千分之三的处基金损失1倍的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务
基金损失占该医药机构违法行为发生月至终止月期间医保基金应支付总额的比例在千分之三以上千分之五以下的处基金损失1.2倍的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务
基金损失占该医药机构违法行为发生月至终止月期间医保基金应支付总额的比例高于千分之五且在千分之十以下的处基金损失1.6倍的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门10个月涉及医疗保障基金使用的医药服务
基金损失占该医药机构违法行为发生月至终止月期间医保基金应支付总额的比例高于千分之十的处基金损失2倍的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门12个月涉及医疗保障基金使用的医药服务
3定点医药机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目；其他骗取医疗保障基金支出的行为的。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；造成医疗保障基金损失的其他违法行为的《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议骗取医疗保障基金支出低于6000元的处骗取金额2倍的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务
骗取医疗保障基金支出6000元以上10万元以下的处骗取金额3倍的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门9个月涉及医疗保障基金使用的医药服务
骗取医疗保障基金支出高于10万元且在50万元以下的处骗取金额4倍的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门12个月涉及医疗保障基金使用的医药服务
骗取医疗保障基金支出高于50万元的处骗取金额5倍的罚款;由经办机构解除医保服务协议
4定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况的《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理具有一种前述情形，责令改正拒不改正的处1万元罚款
具有二种前述情形，责令改正拒不改正的处2万元罚款
具有三种前述情形，责令改正拒不改正的处3万元罚款
具有四种以上前述情形，责令改正拒不改正的处5万元罚款
5个人将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月造成基金损失低于1万元的经办机构暂停医疗费用联网结算3个月
造成基金损失1万元以上10万元以下的经办机构暂停医疗费用联网结算6个月
造成基金损失高于10万元且在50万元以下的经办机构暂停医疗费用联网结算9个月
造成基金损失高于50万元的经办机构暂停医疗费用联网结算12个月
6个人以骗取医疗保障基金为目的，实施下列行为之一，造成医疗保障基金损失的：将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月；由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款骗取医疗保障基金支出低于6000元的处骗取金额2倍的罚款，经办机构暂停医疗费用联网结算3个月
骗取医疗保障基金支出6000元以上10万元以下处骗取金额3倍的罚款，经办机构暂停医疗费用联网结算6个月
骗取医疗保障基金支出高于10万元且在50万元以下处骗取金额4倍的罚款,经办机构暂停医疗费用联网结算9个月
骗取医疗保障基金支出高于50万元的处骗取金额5倍的罚款,经办机构暂停医疗费用联网结算12个月
7采取虚报、隐瞒伪造等手段，骗取医疗救助资金的《社会救助暂行办法》第六十八条停止社会救助，责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款;构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚骗取医疗救助资金低于6000元的处骗取医疗救助资金1倍罚款
骗取医疗救助资金6000元以上10万元以下的处骗取医疗救助资金2倍罚款
骗取医疗救助资金高于10万元的处骗取医疗救助资金3倍罚款
8用人单位不办理医疗保险登记，经责令限期改正，逾期不改正的《中华人民共和国社会保险法》第八十四条责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款逾期不办理医疗保险登记低于30日的处应缴医疗保险费数额1倍罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处500元罚款
逾期不办理医疗保险登记30日以上60日以下的处应缴医疗保险费数额1.5倍罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1000元罚款
逾期不办理医疗保险登记高于60日且在90日以下的处应缴医疗保险费数额2倍罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处2000元罚款
逾期不办理医疗保险登记高于90日的处应缴医疗保险费数额3倍罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处3000元罚款
9定点医药机构以外的单位或者个人，协助他人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇的《浙江省医疗保障条例》第五十五条责令改正，对单位处骗取金额一倍以上三倍以下罚款，对个人处一千元以上一万元一下罚款骗取医疗保障基金支出低于6000元的对单位处骗取金额1倍罚款；对个人处1000元罚款
骗取医疗保障基金支出6000元以上10万元以下的对单位处骗取金额1.5倍罚款；对个人处3000元罚款
骗取医疗保障基金支出高于10万元且在50万元以下的对单位处骗取金额2倍罚款;对个人处5000元罚款
骗取医疗保障基金支出高于50万元的对单位处骗取金额3倍罚款；对个人处10000元罚款



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