2022年，区医保分局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略，扎实推进依法行政和法治政府建设，积极构建“四位一体”医保基金监管格局，为柯桥区医保领域发展营造了良好的法治环境。现将区医保分局2022年度法治政府建设情况报告如下：

一、工作举措和成效亮点

（一）加强组织领导，强化理论学习

一是强化组织制度保障。及时调整法治政府建设工作领导小组，严格落实局党组主体责任和班子成员“一岗双责”，进一步明确分管领导具体抓，各科室（中心）协同推进的工作责任制。全面落实法治政府建设工作要点，分解法治政府建设年度任务，多次研究部署法治政府建设重点工作。二是开展法治政府理论学习。深入学习贯彻党的二十大精神和习近平总书记关于法治政府建设等重要指示精神，通过中心组学习、周一夜学、专题讲座和“学习强国”等线上线下相结合的方式，组织干部职工认真学习习近平法治思想、《习近平关于依规治党论述摘编》、《信访工作条例》等内容。三是营造良好学法氛围。积极组织全局干部开展学法用法考试和“一月一法”学习，进一步增强全局干部职工的法治意识，学法用法考试参与率达到100%。结合打击欺诈骗保专项行动和基金监管宣传月，做实“我执法我普法”，配合做好2022年度“人大讲坛”和区政府常务会议学法，大力宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》和《浙江省医疗保障条例》等法律法规，营造全社会关注医保基金安全的良好氛围。

（二）依法履行职权，优化执法环境

一是不断加强专业力量。加强医保行政执法人员队伍建设，严格实行行政执法人员持证上岗制度，行政执法人员持证率达到100%，定期组织行政执法人员参加法律知识培训，进一步提升行政执法人员依法行政能力和水平。聘请专业律师担任局法律顾问，充分发挥法律顾问参与部门依法决策、防范行政法律风险的作用，2022年法律顾问参与各类决策14次。二是严格落实“三项制度”。认真贯彻行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度。强化事前公开、规范事中公示、加强事后公开；结合上级文件要求，认真学习医保系统执法案卷的制作、使用、管理和归档保存规定，积极落实相关政策要求，确保所有执法行为有据可查；在重大执法决定作出前进行法制审核，确保执法决定合法有效。三是健全行政决策制度。年初制定重大行政决策目录，严格执行重大行政决策各项制度，推进行政决策科学化、民主化、法治化。坚持民主决策和依法决策，凡涉及经济社会发展和群众切身利益的重大决策、重要民生问题等事项，一律提交会议集体研究决定，重大决策和重要事项出台前必须进行合法性审查，积极征求社会各界意见，提高决策水平和办事效率。

（三）立足医保职能，加强基金监管

全方位、多层次加大医保基金监管力度，着力构建“四位一体”的医保基金监管新格局。一是强化政府监管。区政府出台政策文件，构建起“日常监管、智慧监管、联合监管、信用监管、枫桥式监管和自律监管”立体式监管体系。综合运用稽核检查、执法监督、专项治理、飞行检查、智能监管等方式加大监管力度。今年以来，共开展现场检查和智能审核定点医药机构280家次，检查率达100%，开展跨部门联合双随机检查23家次。进行行政处罚立案13个，作出行政处罚决定7个，移送公安侦查线索7条，拒付或追回违规金额339万元。二是深化社会监督。制定出台《关于强化医保基金社会监督工作的意见》，加强基金使用管理信息公开，完善社会监督制度，健全社会监督员队伍，邀请人大代表、政协委员开展对医保基金监管工作的检查视察。建立医保基金监管开放日制度和医保基金社会监督激励制度，创新面向公众开展医保执法“你点我查”、“我查你评”等活动。2022年，社会监督员以明查、暗访、专项调查等方式开展检查监督24家次。三是推进行业自律。在全区38家定点医疗机构和205家定点药店全面推进,通过弘扬自律文化，健全内部组织，完善制度标准，开发智能监管平台等方式，优化医疗费用结构，减轻群众就医负担。截至12月底，试点医共体和药店累计预警各类医保违规信息173.7万条，有效拦截27.5万条，有效监管金额达8214万元。相关工作经验成效已在《浙江政务信息(专报)》刊登并获省政府分管领导批示。四是倡导个人守信。努力营造合理合规使用医保，杜绝欺诈骗保的良好氛围。全面推行两定机构信用承诺制度，及时曝光欺诈骗保典型案例。2022年，已曝光欺诈骗保典型案例10例，医保医师、药师签订信用承诺书3401份，发放宣传资料1.6万份，微信朋友圈医保守信接力5118次。

二、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况

局党组书记、局长作为推进法治政府建设第一责任人，自觉践行自身职责，带头贯彻落实法治政府建设各项决策部署，坚持重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重大任务亲自督导。在党组会议、局务会议和党组理论学习中心组学习中，多次对医保领域法治政府建设工作作出部署并提出要求，带头传达学习党的二十大精神和习近平法治思想，不断提高依法行政水平和业务能力。坚持以上率下，督促领导班子其他成员树立模范带头作用，带动各科室（中心）人员依法行政。统筹抓实医保基金监管等重点工作，牵头构建“四位一体”的医保基金监管格局，坚持对发现的问题线索一查到底。严格执行“三重一大”集体决策制度，按照科学决策、民主决策、依法决策的原则，明确重大决策事项范围、行政决策程序及监督管理要求，对重要规划、政策、项目资金安排以及大额度资金使用等重大事项，坚持先调查研究后集体讨论决定，主动征询法律顾问意见，确保决策合法民主科学。

三、存在问题和原因

在区委依法治区办的指导下，我局法治政府建设工作稳步推进，近年来取得了一些成绩，为医疗保障工作高质量发展提供了有力的法治保障。但也存在一些问题：一是医保领域法治政府建设的监督制约机制还不够健全，相关细则还不够完善。二是医保行政执法力量水平与管理要求还不够匹配，医保专业人员与监管服务对象在数量上仍有差距，数字化高效监管手段还有待加强。三是普法方式还需进一步创新，尤其是分层分类普法还不够有针对性。

四、2023年主要工作思路

2023年，区医保分局将结合医疗保障工作实际，进一步推进医保领域的法治政府建设工作。

（一）强化理论学习，积极普法宣传。常态化开展宣传贯彻党的二十大精神和习近平总书记关于法治政府建设的重要指示精神，持续开展医保系统普法教育，组织开展集中学习，提高工作人员法治思维和依法行政能力。结合医保工作实际，做好医保领域法治宣传教育工作，创新法治宣传的方式手段，进一步提升宣传实效，维护医保基金使用安全。

（二）规范行政执法，创新监管方式。全面贯彻落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核“三项制度”，强化行刑衔接、行纪衔接。根据上级统一部署，持续开展打击欺诈骗保专项治理活动，充分发挥综合监管合力，启动“医保行业智律平台”建设，推进线上线下监管一体化，不断提高监管精准化水平。

（三）加强队伍建设，提升服务水平。持续加强医保行政执法队伍建设，定期组织开展培训学习，不断提升执法人员综合素质，确保医保行政执法人员持证上岗、亮证执法。严格规范落实各项医保制度，抓细抓实基本医保、大病保险、医疗救助等各项工作，不断提升群众的幸福感、获得感和安全感。

绍兴市医疗保障局柯桥分局

2023年1月16日