根据《绍兴市全面做实基本医疗保险市级统筹工作评价细则（试行）》（绍医保统筹办〔2021〕3号）、《绍兴市基本医疗保险基金总额预算管理方案（试行）》（绍市医保〔2021〕28号）和《绍兴市医疗保障局 绍兴市财政局 绍兴市卫生健康委员会关于确定2022年职工医保和城乡居民医保总额预算指标的通知》（绍市医保〔2022〕29号）等文件精神，结合我区实际，制定柯桥区2022年度基本医疗保险基金总额预算管理实施细则。

一、适用范围

（一）医保基金总额预算管理范围为职工医保统筹基金和城乡居民医保基金，本细则所称医保基金均不包括职工医保个人账户基金、职工医保生育保险费用支出、大病保险统账筹资支出。

（二）纳入我区总额预算管理的医保基金支出是指全区参保人员在定点医药机构（包括异地就医、异地安置）发生的以下医保基金支出：

1.普通门（急）诊医保基金支出（含药店购药，下同）。

2.住院医保基金支出（含日间手术和预住院，下同）。

3.门诊规定病种医保基金支出。

二、预算总额

2022年度柯桥区职工医保基金预算总额和城乡居民医保基金预算总额由市相关部门统一下达确定，分别为90682.93万元和52740.45万元。

三、额度分配

全区医保基金在先行计提预留金后，按住院医保基金和门诊（含门诊规定病种，下同）医保基金分别进行总额预算管理。

（一）预留金提取

按照柯桥区医保基金预算总额的5%分别提取职工医保预留金4534.15万元、城乡居民医保预留金2637.02万元。按先后顺序用于以下支出：

1.各类需按项目支付的医保基金支出预算不足部分（含我区参保人员在区外发生的医保费用、区内未纳入总额预算管理的门诊医保费用等）。

2.需按病种支付的丙型肝炎（抗病毒治疗）门诊医疗费用（因丙肝按门诊规定病种政策执行，所以相关费用从住院预留金中支付）。

3.各医共体门诊使用国家谈判药品的支出。

4.其他按规定应从预留金中支付的费用。

5.定点医疗机构（医共体）超出预算额度时，医保基金按规定分担的支出。

6.对相关定点医疗机构（医共体）的考核激励。

（二）住院医保基金预算额度

住院医保基金预算总额按照“（医保基金预算总额-预留金）×住院医保基金占医保基金支出比重”确定，其中住院医保基金占医保基金支出比重按照2021年度决算和2022年度上半年该比重的平均值确定。住院医保基金预算总额共计79279.72万元，其中职工医保43219.80万元，城乡居民医保36059.92万元。

根据DRGs点数法付费改革的相关要求，住院医保基金以全区为一个整体预算单位（含异地住院费用），不再细分到区内各医共体及其他定点医疗机构，医保基金年度决算时，通过DRGs点数法结算。

（三）门诊医保基金预算额度

门诊医保基金预算总额按照“医保基金预算总额-预留金-住院医保基金预算总额”确定，门诊医保基金预算总额共计56972.49万元，其中职工医保42928.98万元，城乡居民医保14043.51万元。门诊医保基金对各个医共体实行单独预算管理，对区内其他定点医药机构实行按项目结算。

各个医共体门诊医保基金预算额度按照“门诊医保基金预算总额×各医共体门诊医保基金占全区门诊医保基金支出比重”确定，其中各医共体门诊医保基金占全区门诊医保基金支出比重按照2021年度发生额计算。绍兴市中心医院医共体门诊医保基金预算16774.67万元，其中职工医保11661.89万元，城乡居民医保5112.78万元；绍兴第二医院医共体门诊医保基金预算7221.33万元，其中职工医保3769.37万元，城乡居民医保3451.97万元；绍兴市柯桥区中医医院医共体门诊医保基金预算5695.88万元，其中职工医保4047.08万元，城乡居民医保1648.80万元。

为支持中医药传承创新发展，因中药饮片加成政策调整而节约的医保基金支出，在各医共体门诊预算额度中不予调减。

各个医共体门诊医保基金预算额度在医保基金年度决算时将按以下办法进行调整：

1.各个医共体发生的门诊政策范围内医疗费用占各自门诊总医疗费用比重较上年每下降或增加0.1%，预算额度减少或增加0.2%；下降或增加0.2%，预算额度减少或增加0.4%，以此类推。

2.各个医共体发生的我区参保人员门诊就诊人头数占全区参保人员在区内外定点医疗机构门诊总就诊人头数（同一参保人员在不同医疗机构就诊计算为一个人头数）比重较上年每下降或增加0.1%，预算额度减少或增加0.2%；下降或增加0.2%，预算额度减少或增加0.4%，以此类推。

3.受疫情影响，我区2022年上半年门诊医保基金发生额占总医保基金发生额比重较2021年度有明显下降，故在2022年度医保基金决算时，暂不因各个医共体普通门（急）诊医保基金发生额占各自总医保基金发生额比重变化调整各医共体门诊医保基金预算额度。

以上指标调整幅度最大各以2%为限，各个医共体单独核算。

四、责任共担

在医保基金总额预算管理的基础上，建立“结余合理留用、超支合理分担”的责任共担机制。

（一）住院医保基金留用分担

医保基金年度决算时，住院医保基金出现结余或超支的（住院医保基金预算总额与全区按项目结算所需医保基金支出相比），由全区定点医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担，具体留用或分担比例为：

1.住院医保基金发生额低于预算额85%（含）的，低于预算额85%（含）以下结余部分由医保基金全额留用；85%到100%结余部分的85%由定点医疗机构留用，15%由医保基金留用。

2.发生额在预算额85%-100%之间的，结余部分的85%由定点医疗机构留用，15%由医保基金留用。

3.发生额超过预算额的，超过的15%（含）以内部分的85%由定点医疗机构承担，15%由医保基金（预留金）承担；超过的15%以上部分，医保基金（预留金）不予支付。

（二）门诊医保基金留用分担

医保基金年度决算时，各医共体门诊医保基金出现结余或超支的（各医共体门诊医保基金预算额度与按项目结算所需医保基金支出相比），由各个医共体和医保基金按一定比例留用或分担，具体留用或分担比例为：

1.各医共体门诊医保基金发生额低于各自预算额85%（含）的，低于预算额85%（含）以下结余部分由医保基金全额留用，85%到100%结余部分的85%由各医共体留用，15%由医保基金留用。

2.发生额在各自预算额85%-100%之间的，结余部分的85%由各医共体奖励留用，15%由医保基金留用。

3.发生额超过各自预算额的，超过的15%（含）以内部分的85%由各医共体承担，15%由医保基金（预留金）承担；超过的15%以上部分，医保基金（预留金）不予支付。

（三）超支处理

全区医保基金按上述办法留用（或分担）后，若超过医保基金预算总额的，则医保基金（预留金）留用（或分担）额度同比例扣减。

预留金出现分担不足的，不足部分由住院医保基金和门诊医保基金按全区住院医保基金和门诊医保基金发生额占比同比例扣减。

五、考核激励

为充分调动区内各医共体和相关定点医疗机构参与医保基金使用管理积极性，优化医保基金支出结构，提升医保基金使用绩效，在医保基金责任共担的基础上，结合绍医保统筹办〔2021〕3号文件相关考核指标，对结余资金按以下办法给予考核激励。对结余的预留金，按全区住院医保基金和门诊医保基金发生额占比同比例分配后统一纳入考核激励资金。

1.住院医保基金结余资金，统一纳入DRGs点值计算，奖励给开展DRGs点数法付费的区内定点医疗机构。

2.门诊医保基金结余资金，按以下指标考核后奖励给三家医共体，根据各个医共体门（急）诊（含门诊规定病种）医保基金发生额在三家医共体门（急）诊（含门诊规定病种）医保基金发生额之和中的占比给予奖励。

（1）全区职工医保和城乡居民医保普通门（急）诊基金支出占基金支出总额比重分别小于30%和20%的，对各医共体的门诊医保结余奖励资金根据小于比例予以扣减。

（2）全区职工医保和城乡居民医保基层医疗机构医保基金支出占医保基金支出总额的比重分别小于15%和21%的，对各医共体的门诊医保结余奖励资金根据小于比例予以扣减。

（3）国家谈判药品配备率未达到规定的，对各自的门诊医保结余奖励资金根据小于比例予以扣减（职工医保和居民医保均需扣减）。

（4）集中带量采购药品和耗材按时结算率小于100%的，其他产品按时结算率低于35%（视情况调整）的，对各自的门诊医保结余奖励资金根据小于比例酌情予以扣减（职工医保和居民医保均需扣减）。

（5）根据省市其他重要考核指标完成情况对各医共体门诊医保结余奖励资金进行适当调整。

六、其他

1.各医共体门诊使用的国家谈判药品不纳入其门诊医保基金预算额度。在信息系统可直接统计国家谈判药品医保基金支出额度之前，可根据各医共体门诊使用的国家谈判药品费用，结合医保报销比例计算国家谈判药品医保基金支出额度，从预留金中支付；住院使用的国家谈判药品按市里统一规定折算成点数支付。

2.定点医疗机构因特殊原因，出现医保基金支出严重偏离正常范围的，由区医保部门会同卫健、财政部门，研究确定该定点医疗机构具体决算中的责任共担机制。

全区医保基金支出大幅超出医保基金预算总额的，在综合分析原因的基础上，由区医保部门会同财政、卫健部门研究确定是否向市相关部门提出使用风险金的申请。

3.医保经办机构应对全区医保基金总额预算执行情况实施动态预警管理，加强研判分析指导；各医共体、其他定点医疗机构要根据各自预算额度和相关指标，建立内部控制管理制度，加强内部动态分析研判。

4.各医共体、其他定点医疗机构要严格执行医保政策规定，严禁以总额预算管理为由推诿拒收病人、降低服务标准。对因执行医保政策不力、侵害参保人员合法权益引发影响社会稳定事件的定点医药机构和个人予以严肃查处。