根据《中国防治慢性病中长期规划（2016-2025年）》、《健康浙江2030行动纲要》、《浙江省高血压、2型糖尿病社区综合防治及高危人群健康管理工作规范（2016年版）》、《浙江省基本公共卫生服务规范（第四版）》、《全民健康生活方式行动2016-2025年实施方案》等文件精神，现对我区2022年慢性非传染性疾病防治工作提出如下意见。

一、工作目标

（一）各医疗机构糖尿病、冠心病急性事件、脑卒中和肿瘤报告及时率、填卡完整率、录入符合率、身份证填报率均≥95%；恶性肿瘤病理组织学诊断比例在66%～85%；四种慢性病初访完成率、及时率与准确率≥95%，随访完成率与准确率≥90%；乡镇（街道）重复卡率＜1%。

（二）死亡报告及时率、填卡完整率、录入准确率、身份证填报率≥95%，无医院死亡漏报；死因不明和其它疾病分类比例控制在3%～5％，根本死因不正确比例＜5％；多死因链比例达到60%以上；乡镇（街道）重复卡率＜0.5%，初访完成率、及时率与符合率≥95%。

（三）35 岁及以上首诊病人测压率达到100%。高血压、糖尿病患者管理数量达到管理任务要求，规范管理率≥72%；血压、血糖控制率≥60%；高血压、糖尿病高危人群管理率各不低于3%，规范管理率≥60%，其中现阶段重点管理高危人群比例≥60%；以村（居）为单位患者自我管理小组覆盖率≥50%。

（四）以镇（街道）为单位，积极开展全民健康生活方式日、全国高血压日、联合国糖尿病日等主要慢性病宣传日活动及慢性病有关健康教育活动，参与“适量运动”专项行动，新培养健康生活方式指导员至少15人，推进健康生活方式指导员与社会体育指导员的融合，加强健康支持性环境建设及维护。

（五）规范开展中国农村肺癌筛查、国家特定健康问题哨点监测、浙江省重点人群结直肠癌筛查、浙江省慢性阻塞性肺疾病筛查等惠民项目。全力推进2022年区政府十项民生实事工程任务,为二年级学生实施窝沟封闭，确保前列腺癌、老年痴呆等各项筛查任务顺利完成。

二、主要工作任务及要求

（一）确保慢性病和死因监测质量

1.死因监测。按照全国死因监测点工作要求，各医疗卫生机构采用新版《居民死亡医学证明（推断）书》开展死因监测工作，加强与公安、民政、妇幼等部门的信息沟通，确保及时、准确、完整的完成辖区内死亡个案网络报告工作。区疾控中心加强对死因监测人员的业务培训和指导，每个工作日对各医疗机构报告卡进行审核和质量控制，确保《居民死亡医学证明（推断）书》填写规范、根本死因推断及编码准确，并及时形成月度质量审核报告和年度死因监测数据分析资料，产出居民死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、死因顺位等死因监测相关统计数据。

2.慢性病监测。各医疗卫生单位按要求开展门诊及住院发现的糖尿病、冠心病急性事件、脑卒中、恶性肿瘤（包括中枢神经系统良性肿瘤）监测网络直报工作，报告数据库需每月更新，及时处理重卡。医共体分院及时对辖区内慢性病人开展初随访，过程性资料完整。区疾控中心每个工作日对信息管理系统的报告卡开展质量控制，形成月度质量审核报告和年度监测数据综合分析，产出“健康浙江”要求的恶性肿瘤5年生存率等健康指标。

3.监测质量评估。按照《浙江省死因慢性病监测质量评估方案（2022年）》，区疾控中心对区级以上医疗机构四种慢性病病例，以及医共体分院复核初访的死亡病例、四种慢性病初访病例进行质量评估，及时做好评估总结。

（二）加强慢性病社区综合防治

1.高危人群筛查。区级医院内科诊室、医共体分院所有科室落实开展35岁及以上首诊病人测血压，合理利用门诊系统中“35岁及以上首诊”相关字段。各分院做好疑似高血压患者复查确诊工作，并做好新发高血压患者和高危人群的登记管理。

2.高危人群管理。各医共体分院严格按照高危人群纳入管理标准确定管理对象，提高高危人群管理数量，依托电子健康档案信息系统切实开展高危人群随访，规范告知高危信息提高高危人群知晓率，对高危人群给予核心知识宣教及生活方式指导，提高一般人群转归率，及早发现疑似患者并复核转归，不断提高慢性病高危人群健康管理工作质量和成效。

3.患者管理。各医共体分院通过精品社区免费开放、增加糖尿病患者免费测血糖次数、指导患者自我管理小组活动等服务，以效果为导向，规范开展患者社区健康管理和分级干预，利用电子健康档案对患者的信息进行真实、准确、完整的记录。区疾控中心做好基本公共卫生服务项目中慢病相关工作的技术指导。

4、规范报表填报。各医共体分院及时填报“浙江省慢性病社区综合防治工作情况统计表”，充分利用质量控制、基卫绩效考核等大样本患者抽查结果，保证慢性病管理报表统计数据有据可依。区疾控中心进一步推进完善电子健康档案系统字段筛选与统计功能，加快实现个案为基础产出慢性病管理报表数据。

5.定期质控。医共体分院和区疾控中心每季度开展一次高血压、糖尿病患者管理全面的质量控制，以报表数据来源和档案真实性、规范性、患者血压/血糖控制情况为重点，每季度撰写完整的质控报告，采取切实可行的改进措施，提高规范管理率、控制率及报表真实性。加强高危人群管理规范化建设，区疾控中心对高血压、糖尿病高危人群质控每年不少于一次。

6.推进全民健康生活方式行动。各医共体分院要加强辖区内健康单位、健康学校等支持性环境建设的业务指导以及健康生活方式指导员培养工作，提高居民慢性病健康素养水平。围绕重点人群和重点场所，开展三减三健、适量运动、控烟限酒和心理健康等专项行动。

（三）规范开展国家、省、市惠民项目

1.国家农村肺癌早诊早治项目

根据《绍兴市柯桥区国家农村肺癌早诊早治项目实施方案》对跟踪随访的1500余例肺癌高危人群进行2022年度复查。区疾控中心根据上级要求负责项目实施的业务指导、控烟和肺癌防治的健康教育以及项目数据的统计上报工作；二院、中心医院负责低剂量螺旋CT检查结果的判读、可疑患者会诊、临床随访、病例的治疗或转诊等工作；钱清、平水分院负责调查对象组织发动、跟踪随访、低剂量螺旋CT检查等工作。

2.特定健康问题哨点监测项目

为及时发现和预警特定健康问题，科学评价防控效果、优化防控策略，根据国家卫生健康委的统一部署和要求，自 2022 年起，我区作为浙江省4个监测点之一将常规开展特定健康问题的监测工作。2022年以居民超重肥胖和特定人群贫血作为特定健康问题开展哨点监测，对全区1680名不同年龄段人群开展特定调查。区疾控中心根据上级要求负责项目实施的业务指导、培训以及数据统计分析工作；钱清、湖塘等中签单位负责项目的具体实施。

3.浙江省重点人群结直肠癌筛查项目

按照《浙江省重点人群结直肠癌筛查项目实施方案》，为柯桥区50-74周岁的本区户籍居民通过问卷调查评估、粪便潜血试验检测开展结直肠癌筛查。区疾控中心协助区卫健局开展项目推进工作；柯桥区肿瘤防治中心（绍兴第二医院）牵头做好项目技术指导、直肠镜检查质控等工作；各医共体分院做好辖区目标人群的宣传发动、现场调查评估、粪便潜隐血试验、随访管理及数据汇总上报等工作；各医共体总院指导分院做好目标人群的筛查工作，并完成初筛阳性对象结肠镜检查及后续诊疗。

4.浙江省慢性阻塞性肺疾病免费筛查项目

柯桥区慢性呼吸系统疾病防治办公室（绍兴市中心医院）牵头做好项目技术指导、肺功能检查质控等工作；各医共体总院制定医共体范围内实施细则和工作计划；各分院为辖区65-74岁居民通过问卷调查的方式评估慢阻肺患病风险, 对慢阻肺高危人群进行身体测量和肺功能检查，动员疑似慢阻肺患者及时就诊明确诊断并尽早治疗，对诊断明确的慢阻肺患者进行综合干预。

5.致死性儿童溺水监测试点项目

根据《中国疾控中心慢病中心关于开展致死性儿童溺水监测试点项目的通知》，各区级医院及医共体分院及时收集辖区内2022年1月1日-2022年12月31日期间因溺水死亡的0-17岁儿童相关信息，完成《儿童溺水死亡调查表（试行）》的询问与填写并及时完成数据审核与录入。区疾控中心定期检查《居民死亡医学证明（推断）书》根本死亡原因为溺水的报卡，及时指导各医疗机构开展儿童溺水死亡调查，积极开展数据分析并上报。

6.浙江省高血压及相关疾病的基层管理项目

根据《2022浙江省高血压及相关疾病社区规范化管理项目实施方案》，安昌、齐贤分别为干预组和对照组，各筛选符合入选标准的高血压患者100位。干预组推进建立血压监测信息化平台，按照方案要求进行为期6个月的高血压规范管理，对照组按照社区按照日常工作要求开展疾病管理，开展基线及终末调查。

7.心血管病高危人群“三高共管”工作

根据《绍兴市心血管病高危人群“三高共管”试点实施方案》开展心血管病高危人群“三高共管”工作，对前期钱清、柯岩筛选的心血管病高危人群150人进行随访，并完成终末调查工作。区疾控中心提供管理技术支持，进行数据收集和上报。

（四）落实2022年区政府十项民生实事工程任务

根据《绍兴市柯桥区人民政府办公室关于明确2022年政府工作报告和民生实事工程目标任务责任分解的通知》（绍柯政办发〔2022〕11号），落实2022年区政府十项民生实事工程任务：

1.前列腺癌筛查项目

   由绍兴市中心医院牵头，对3万名60岁以上男性开展前列腺癌筛查，对筛查阳性者，将跟踪随访并开通就诊绿色通道。

2.老年痴呆筛查项目

由柯桥区中医医院牵头，对4万名60岁以上老年人开展老年痴呆筛查和早期干预。

3.适龄儿童窝沟封闭

由区口腔卫生指导中心牵头，为二年级学生实施窝沟封闭约2.9万人次。

（五）慢性非传染性疾病防治专业机构

各慢性非传染性疾病防治专业机构（防办），肿瘤防治中心（绍兴第二医院）、心脑血管病防治中心（绍兴市中心医院）、老年病防治康复中心（区中医医院）、糖尿病防治中心（绍兴第二医院）、精神卫生工作办公室（区疾控中心）、口腔卫生指导中心（区口腔医院）、慢性呼吸系统疾病防治办公室（绍兴市中心医院）要贯彻执行上级有关慢性病防治工作方针，积极开展慢性病临床、预防及业务管理培训，推行慢性病诊治规范，开展学术交流，培养慢性病防治专业人才；要每季度开展业务和技术指导，结合慢性病宣传日开展相关活动，过程性资料完整。

三、考核评估

（一）区疾控中心每季度对辖区所有医共体分院开展慢性病患者健康管理情况核查，每半年对区级医疗机构进行35岁及以上首诊测压、死因及四类慢性病报告情况、高危人群管理、全民健康生活方式行动、镇级质控等工作进行技术指导、现场督导。

（二）由区卫健局牵头，各慢性非传染性疾病防治专业机构（防办）组织专家对国家、省、市惠民项目以及区政府十项民生实事工程的开展情况进行质量控制、技术指导，确保全区各项工作的顺利推进。