市级相关部门、有关单位：

　　现将《绍兴市医疗保障事业发展“十四五”规划》印发给你们，请认真贯彻执行。

绍兴市发展和改革委员会           绍兴市医疗保障局

2021年4月27日

绍兴市医疗保障事业发展“十四五”规划

　　为深入贯彻《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《浙江省委省政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》、《浙江省医疗保障条例》，推动我市医疗保障事业高质量发展，依据《浙江省医疗保障事业发展“十四五”规划》和《绍兴市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》，制定本规划。本规划是我市医疗保障领域独立编制的第一个五年规划，是政府发展全民医疗保障事业的重要依据。

　　一、规划背景

　　（一）现实基础

　　经过几十年的改革探索, 我市医疗保障事业始终以减轻群众就医负担、增进民生福祉为出发点，全面实施制度统筹，扎实扩大覆盖范围，基本建成了保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。“十三五”期间，市委市政府把医疗保障工作放在重要位置，我市医保部门在深化医保改革、完善制度体系、优化经办服务、加强基金监管、增强法治建设、提高群众满意度等方面做了大量工作，初步形成了“基本医疗保险+大病保险+医疗救助+补充医疗保险”相互衔接的医疗保障网，为我市的经济社会快速发展作出了积极贡献。

　　——全民医保基本实现。医保参保覆盖范围逐步扩大。截至2020年底，我市户籍人口医保参保率已达99.86%（见图-1）。全市符合条件的困难群众资助参保率、医疗救助政策落实率分别为100%。基本医疗保险统筹层次稳步提升。逐步推行全市统一的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）和大病保险制度，2020年合并实施生育保险与职工医保制度，全市统一的基本医疗保险制度全面实施。

　　——医保待遇稳步提升。职工医保待遇稳步提高，普通门诊最高支付限额从4000元提高至5000元，普通门诊报销比例，在职职工从50%提高至65%-75%，退休人员从60%提高至70%-80%。城乡居民医保筹资标准稳步提高（见图-2），报销比例不断提升。城乡居民医保住院封顶线由20万元增加至28万元，基层定点医疗卫生机构住院报销比例从80%提高至85%。大病保险待遇逐步提高，报销比例从50%提高到60%，封顶线从30万元提高到40万元。在省药械采购平台上挂网交易的12种慢性病共5574种药品，全部纳入我市城乡居民医保慢性病门诊用药保障范围，慢性病一次处方医保用药量由4周延长到12周。仅2019-2020年，全额补助18.2万医疗救助等对象参加城乡居民医保，补助金额达到8130.43万元。

　　——制度改革持续深化。全面推进支付方式改革。在总额控制的基础上，积极探索按人头付费、按病种、按床日、按项目付费相结合的复合式支付方式，制定完成绍兴市基本医疗保险住院费用DRGs点数法付费相关文件，推进县域医共体支付方式改革。探索定点零售药店总额管控试点，对连锁的定点零售药店开展打包付费结算。推进全市医疗服务价格改革，医保局成立两年间，共完成了1434项医疗服务项目价格调整，逐步理顺医疗服务比价关系。全面落实药品、医用耗材集中带量采购。坚持招采合一、量价挂钩，实现药品降价提质、药品行业转型升级、公立医院深化改革、医疗保障减负增效的目标，落实三批国家组织集中采购药品，共涉及97个品种，为患者节约1.2亿元。

　　——基金监管业绩凸显。重点开展打击欺诈骗保、维护基金安全工作，2019-2020年间共查处违规金额6164万元。顺利成为国家医保基金监管信用试点17个城市之一。以定点药店为突破口，创新构建“1+3+1”医保基金监管信用体系，实现医保基金监管政府数字化转型的“信用引领、云上智治”，成为全省定点零售药店信用体系建设样板。构建卫生健康、市场监管、发改、纪检监察等相关部门参与的联合执法工作机制，形成各司其职、互补互助的执法监管体系。全市成立定点医院、定点零售药店以及医保医师、药师、护师（士）等行业协会18个，推行行业自律。将医保行业信用与相关部门、金融机构信息互通互融，形成信用评价等级结果统一交换，建立“红黑名单”制度，体现“一处违法，处处受限”的联合惩戒作用。

　　——经办服务不断优化。以深化医疗保障领域“最多跑一次”改革为牵引，以打造“越美医保”服务品牌为契机，全面推行“统一办、全城办、线上办、联合办、延伸办+各地创新办”经办服务模式，基本建成医保经办“15分钟服务圈”。医保经办11个主项、33个子项100%实现“网上办”“掌上办”“零跑腿”；搭建“区（县、市）－乡镇（街道）－村(社区)”三级经办服务平台，建成各类医保办事点2717个，实现100%民生事项在乡镇（街道）平台可办、90%以上民生事项在村（社区）平台可办，打通群众办事“最后一公里”堵点；实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助和重点优抚对象等各类人员医疗补助费用的“3+N”一站式结算；机关事业单位人员职业生涯全周期管理等“一件事”改革落地实施；全市209家定点医疗机构全部开通异地就医直接结算。2017年以来，绍兴市参保人员在省外就医住院直接结算累计24631人次、总费用63622.44万元，省外就医门诊直接结算累计101280人次、总费用2412.33万元。

　　——智慧医保成功上云。全市系统上下联动，创新举措。2020年1月，智慧医保系统成功上线上云，高质量完成全省唯一的智慧医保项目省市共建试点，以全省激活率和使用率双第一的成绩完成医保电子凭证试点工作，为全面实施“互联网+医保”打下扎实基础，为全省智慧医保建设提供绍兴样本。智慧医保系统在全国第一个实现两朵云双活容灾，系统稳健高效运行，实现了20年绍兴医保历史上的年度结转不停机，为参保群众提供7*24小时医保服务和70多万人次的不见面零跑腿的医保报销服务。

　　——机构改革顺利完成。绍兴市医疗保障局于2018年12月挂牌成立，内设机构4个，下属事业单位1个，越城区、柯桥区、上虞区设立医保分局，作为绍兴市医疗保障局的派出机构和当地政府的组成部门，实行双重领导。诸暨市、嵊州市、新昌县组建医保局。市、县两级医疗保障部门组建之后，不断加强内部管理、经办内控等制度建设，顺利完成职能划转、人员转隶等工作，有力确保了全市医保系统平稳有序运行。

　　“十三五”时期，我市医疗保障事业快速发展，全市人民的获得感不断增强，为推动“十四五”时期医疗保障事业的高质量发展打下坚实基础。与此同时，我们也清醒地看到，面对人民群众日益增长的医疗保障需求，我市医保事业还存在不少问题和短板。主要表现在：一是多层次医保体系尚不健全。医保统筹层次低，尤其是基金统筹层次低，医保基金的共济能力和保障能力不足。商业保险单一，补充医保不完善。弱势群体医疗保障仍显不足，切实有效的慢性病医保管理模式尚未形成，化解灾难性医疗支出风险能力有待提高。二是重点领域医保改革尚不充分。医保支付方式改革不够深入，通过合理控制医疗费用增长,促使医疗保险与医疗服务健康协调发展的作用尚未发挥。医疗服务比价关系尚未完全理顺，服务价格项目管理改革仍需进一步推进。发挥医保适度超前、引领预期作用，推动保障范围从疾病保障向健康保障转型尚处空白。人口老龄化不断加剧，长期护理保险制度还未启动。三是医保能力建设有待提升。面对1193家医疗机构和768家定点零售药店的监管任务要求和469.28万参保群众和多层次、多样化的健康需求，医保部门编制少、专业人员不足的现实矛盾突出。医保领域欺诈骗保行为专业性、隐蔽性强，查处难度大，监管力量明显不足，执法人员专业能力和执法水平有待进一步提高。医保管理服务还不够优化，基层一线经办服务力量薄弱。对于人工智能、大数据等信息化技术手段还没有充分利用，人民群众的医保服务体验还有改进提升空间。

　　（二）面临的机遇和挑战

　　“十四五”时期是中华民族伟大复兴战略全局和世界百年未有之大变局的历史交汇期，是我国迈入新发展阶段，构建新发展格局的重要时期，是我省在高水平全面建成小康社会基础上，乘势而上开启高水平推进社会主义现代化建设的重要时期，也是积极探索“四个率先”实现路径，奋力谱写“重要窗口”绍兴篇章关键时期。长三角一体化发展、浙江省“四大建设”、杭绍甬一体化示范区建设等重大战略，对我市经济社会高质量发展带来红利。健康绍兴建设大格局开始形成、区域“医学高地”建设目标明确，是我市加快构建高质量医疗保障制度体系的重要战略机遇期。

　　同时，全球医疗科技领域创新突破加速推进，医疗卫生服务模式正在从“疾病治疗”为中心向全人群、全生命周期的“健康促进”为中心转变，新型的互联网医疗、远程医疗、智慧医疗等医疗服务模式发展迅速。新冠肺炎疫情影响广泛深远，外部经济低迷局面短期内难以扭转。随着全市人民生活水平的提高，健康意识不断增强，医疗服务和公共卫生服务需求不断提升。以慢性病发病率上升、呈现年轻化趋势为特征的疾病谱变化，医共体建设带动的医疗卫生资源重新布局，医疗技术快速进步导致的医疗费用变化，新经济涌现引发的就业形态深刻变化，都对高质量的医疗保障服务有更高的期待、提出更高的要求。

　　二、总体要求

　　（一）指导思想

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决扛起忠实践行“八八战略”、奋力打造“重要窗口”、加快实现“四个率先”的使命担当，按照“率先走出争创社会主义现代化先行省的市域发展之路，为我省争创社会主义现代化先行省作出新的更大贡献”的目标要求，坚持以人民健康为中心，以高质量医疗保障体系建设为核心，以“六个医保”建设为主线，以数字化改革为牵引，着力保障全市人民的基本医疗保险需求，着力深化重点领域的改革，着力提高医保服务的供给能力，着力创新工作机制，着力增强医疗保障的公平性、协调性，聚焦医保治理体系和治理能力现代化，建成与绍兴经济社会发展相适应的多层次医疗保障体系，增强全市人民群众的获得感、幸福感、安全感。

　　（二）基本原则

　　——坚持保基本，公平普惠。以实现人人享有基本医疗保障为目标，把满足全市人民的基本医疗保障需求作为一切工作的出发点和落脚点。持续推动基本医疗保险应保尽保，缩小医疗保障服务和待遇标准差异，强化制度公平，筑牢底线，让广大群众真正充分享受医保政策。

　　——坚持优服务，数字赋能。坚持“三医联动”“六医统筹”，加强政策和管理协调。坚持上下联动，部门互通，充分发挥医保统筹规划、系统管理的效能，优化医疗保障公共服务。按照整体智治理念，深入推进智慧医保建设，将医保数字化转型优势转化为强大治理效能。

　　——坚持强监管，法治引领。坚持精算平衡，完善医保筹资和待遇调整机制。坚持统筹共济，均衡各方缴费责任。创新监管方式，积极引入第三方监管力量。完善医保业务标准，推进高水平治理。扎实推动医保法治建设，确保医疗保障资金安全可持续。

　　——坚持抓改革，提质增效。在国家医疗保障制度体系框架下积极创新，稳步提高医保治理社会化、法治化、标准化和智能化水平。问需于民、问计于民，使医保事业真正成为汇聚民智、协调利益、形成共识的惠民工程。增强改革的整体性、系统性、协同性和实效性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。

　　（三）总体目标

　　到2025年，以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠等共同发展的医疗保障制度体系基本成熟定型，基本形成整体智治的现代化医疗保障治理体系，全面建成与绍兴经济社会发展相适应、走在全省前列的医疗保障体制机制，率先打造医保事业高质量发展先行示范区样板，奋力展现“重要窗口”中医保领头雁风采。

　　——政策体系更加公平统一。全市户籍人口基本医疗保险参保率稳定在99%以上。基本医疗保险市级统筹全面做实，稳步助力省级统筹。实现全市待遇政策公平统一，医保制度碎片化问题得到实质性解决，城乡间、区域间医疗保障水平差距明显缩小。大病和慢性病保障水平显著提升，长期护理保险制度稳步推进。医保参保缴费政策逐步健全，参保人员、用人单位和政府各方责任更加明晰。以收定支、收支平衡的可持续筹资机制全面建立。医疗救助筹资水平显著提高。适应新业态从业人员的参保缴费政策建立健全。

　　——治理体系更加科学高效。持续推进医保治理创新，着力提高医保专业队伍的综合素质。“六个医保”建设效能逐渐显现，医疗保障在医药服务供给侧改革中发挥更重要作用，医保运行更加提质增效。医保基金绩效评价覆盖全市，基本建成现代化医疗保障治理体系的绍兴样板。

　　——监管体系更加安全可控。创新医保基金监管方式，全面建成医保基金监管信用体系，建成国家级信用管理体系示范区。实现定点医疗机构、定点零售药店线上线下监督检查覆盖率100%，定点医疗机构自查自纠覆盖率100%。

　　——服务体系更加惠民优质。完成医保经办管理标准化建设，实现“医保经办15分钟服务圈”的市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。智慧医保公共服务惠及全市人民，转外就医、异地结算、医保关系转移接续服务更加便捷，扎实推进长三角区域医疗保障一体化建设，积极拓展“跨省通办”服务领域。公立医院满意度显著提升。医保电子凭证使用更便捷更智能，到2025年医保电子凭证成为全市医保参保人员就医购药的首选。

　　三、主要任务

　　（一）建设公平医保，着力提升医保统筹层次

　　全面做实基本医疗保险市级统筹。从2021年起，在全市高质量实施以“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”为标准的基本医疗保险市级统筹制度，提高基本医疗保险共济能力，重点在基金统收统支方面，做到“四统一”，形成绍兴模式。统一基金预决算管理。明确基金统一征缴、统一拨付，基金年度预算草案、决算草案由市级部门统一编制和上报。明确基金财务核算规定，严格规范基金收支内容、标准和范围，建立健全医保、财政、税务、人行之间的对账机制，强化预算执行。统一基金收支管理。按照“收支两条线”管理办法，明确基金征收主体，明确收入划转、基金使用和支付管理等规则，强化部门间数据共享和比对，精准扩面，调整收入级次，提高征管效能。统一基金移交存放。各区、县（市）医保基金累计结余实行全市统筹，由市统一调拨管理，根据全市基金运行情况，逐步归集至市财政专户。统一责任分担。按照“基金统一收支、责任分级负责、缺口合理分担”原则，建立权利与义务相对等、事权与财权相匹配、激励与约束相结合的市与区、县（市）政府责任分担机制。

　　健全可持续筹资制度。落实医保筹资主体责任，优化筹资结构，提高医保基金互助共济能力。综合考虑医疗保障待遇、经济发展和人口结构等因素，确定筹资标准，均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构。探索建立城乡居民医保缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩机制，逐步提高城乡居民医保个人缴费比例。建立适应老龄社会的医疗保障多渠道筹资政策，明晰医疗保障财政责任，稳定财政投入。适应数字经济、平台经济和线上经济等新业态发展，建立和完善灵活就业人员参加职工医保缴费办法。

　　完善应急救治费用保障机制。确保重大疫情等紧急情况下医疗费用医保及时、足额支付，保证患者不因费用问题影响就医。加大向特殊群体、特定疾病的保障倾斜，完善突发公共卫生事件下医疗服务价格应急调整机制，建立医疗保障服务应急供给机制等。明晰医疗保障基金和公共卫生服务资金各自使用功能，提升资金在面对紧急情况下的使用和分配效率。

　　（二）建设精准医保，着力完善医保制度体系

　　完善基本医保制度。完善职工医保和城乡居民医保制度，扩大参保覆盖面，努力实现应保尽保。坚持权利与义务相统一的原则，强化个人缴费责任。严格执行国家医疗保障待遇清单制度，合理引导预期。适时出台职工医保个人账户改革实施办法。健全慢性病门诊保障机制，扩大保障范围，提高保障标准。均衡城乡保障待遇，以城乡居民医保总体待遇不降低为前提，稳定住院保障水平，合理确定起付标准、支付比例、年度最高支付限额，拉开不同级别定点医疗机构间的支付比例，报销比例进一步向基层医疗机构倾斜。

　　健全重特大疾病保障。着力解决看大病贵的问题，推动解决重特大疾病费用高的问题，提升重特大疾病保障水平。健全大病保险筹资机制，强化个人缴费责任，稳步提高大病保险待遇水平。强化大病保险经办工作考核，推动大病保险市级统筹深入实施。健全困难人员大病保障倾斜机制，梯次减轻大病患者医疗费用负担。

　　提高医疗救助效率和精准度。全面落实符合条件的困难群众参保资助和待遇保障政策，建立健全救助对象精准识别和主动触发机制。稳步提高医疗救助限额和待遇水平，提升困难群众高额医疗费用综合报销水平，逐步实现救助标准全市统一。提高医疗救助便捷性，配合做好全省医保定点医疗机构医疗救助“一站式”结算。利用大数据、信息化手段加强部门协同和信息共享，提高医疗救助工作效率。

　　鼓励商业健康保险发展。丰富健康保险产品供给，提升商业保险作为社会保险的补充保障能力。研发价格适当、责任灵活的不同人群专属保险产品，允许职工医保参保人员利用个人历年账户余额为其个人和家庭成员购买商业补充医疗保险。鼓励用人单位、集体及组织用足用好商业健康保险个人所得税政策。依托“互联网+”和数字化优势，全面提升商业补充保险参保理赔便利性。根据绍兴市经济社会发展水平实际，稳步整合政策性扶贫类商业补充医疗保险。

　　促进多层次医疗保障制度衔接。织密基本医疗保障网，促进基本医疗保障与补充性医疗保障协调发展。强化基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康保险及公益慈善等制度协同。规范和完善大病保险、公务员医疗补助及企业补充医疗保险，支持医疗互助有序发展。按照全省统一部署，扎实推进长期护理保险制度建设，为长期失能人员提供基本生活照料和与之密切相关的医疗护理服务保障或资金保障。

　　（三）建设赋能医保，着力深化医药服务供给侧改革

　　推进医保支付方式改革。充分发挥医保支付方式对医疗服务市场健康发展的重要牵引作用，完善总额预算管理下按病种（病组）、按人头、按床日、按项目等多元复合式医保支付方式改革，实施市级统筹下全市住院费用按照DRGs点数法付费改革，建立DRGs有效运行管理机制和医疗质量监管机制。发挥医保支付政策杠杆作用，完善县域医共体医保总额管理机制，扩大门诊按人头支付与家庭医生签约服务相结合改革。建立健全符合中医药服务特点的支付方式。探索适应医疗服务模式发展创新的医保基金支付和结算管理方式。

　　深化药械集中采购改革。深化药品、医用耗材集中带量采购改革，配合推动构建长三角地区及全国性联盟采购机制。配合完善公立医疗机构自行采购制度，满足部分特殊药品和医用耗材的临床需求。完善药械集中采购管理。协助完善平台在线交易产品常态化和竞争性动态调整机制，实现医保药品通用名全覆盖、医用耗材在线交易全品种。配合推进省级药械采购信息流、商流、资金流“三流合一”新平台建设，助力打造具有全国影响力的“药采云”。完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。完善药品、医用耗材供应保障机制，健全短缺药品监测预警机制。加强药品、医用耗材交易价格的监测，加强药品价格异常情况监测预警。严格落实好药械采购改革有关政策。

　　完善医药服务价格形成机制。强化药品、医用耗材价格常态化监管，配合建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制。坚持“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，优化公立医疗机构医疗服务价格结构，基本实现公立医疗机构医疗服务项目价格全市统一。形成既符合绍兴实际又可复制的基层医疗服务价格改革方案，改革基层医疗服务价格。探索建立医疗服务价格动态调整机制。推进和完善医疗服务价格管理的机制化。建立医药价格和招采信用评价制度，完善约谈制度。

　　推动医药服务供给质量提升。完善医共体内部双向转诊制度医保政策，合理设置不同层级医疗机构报销待遇，引导群众有序就医。配合公立医院和区域医学高地建设，做好疑难杂症、新技术、新项目的政策支持，增加优质医疗服务的医保供给。坚持中西医并重发展，支持中医药创新传承，将符合条件的中医医疗机构纳入医保定点。建立健全推动医疗机构和医务人员规范诊疗行为的机制，推行处方点评制度。建立医疗服务能力评估和医院绩效评价制度，有效推动医疗机构内部分配机制与医疗技术服务收入、绩效考核结果挂钩，与药品、医用耗材和检查检验收入脱钩。

　　（四）建设数字医保，着力优化医保公共服务

　　推进“智慧医保”平台建设。开展“智慧医保”项目省市共建，打造医保行业专属云，搭建稳定可靠、安全高效的医保专网，实现医疗保障全省数据大集中、业务大贯通，全面提升全省数字化治理水平。以参保人为中心，搭建医保互联网服务中台，形成全渠道、全业务、智能化的医保数字服务供给体系。

　　推进医保公共服务数字化。以政务服务2.0建设为牵引，医保公共服务事项全部纳入政务服务平台，通过加强部门间信息数据共享，以信息化提升整合并精简经办流程，减少群众办事材料提供和办事等待时间。大力推行“联网办”，配合全省医保数据交换平台建设，实现异地参保信息数据交换，推进省内医保异地定点医疗机构自费结算医疗明细数据向全省异地就医平台汇集。通过信息化平台建设，实现长三角参保人员医保关系转移接续全程网办。探索医院诊间、自助机以及定点药店的“扫码付”，配合做好“医后付”“医信付”以及试点医院“刷脸付”。实施全省一窗式无差别通办，开展医保事项全时段线上自助服务。建立个人“医保云档案”，实现个人医疗保障信息全周期、全方位动态管理。

　　推进医疗保障区域一体化。做好跨省异地就医联网扩面工作，实现我市定点医疗机构跨省异地就医医疗费用直接结算全覆盖。开展长三角地区“互联网+医保”在线结算，提高全国特别是长三角门诊和住院直接结算率。推动构建三省一市医疗保障全域全程互联互通服务网络，实现“基本医疗保险参保信息变更”“城乡居民医保”“基本医疗保险关系转移接续”“异地就医结算备案”“门诊费用跨省直接结算”“医保定点医疗机构基础信息变更”等6个医保办事事项跨省通办。

　　推进医保经办服务改革。持续完善“云端智慧医保”建设，努力构建高效便捷的医保经办服务网格体系，提高服务效率，加强“云服务”，实现“云监管”。健全部门间信息共享实时交互机制，实现服务对象精准识别、精细服务，实现医保、社保经办服务联办事项“一门办”。推进服务下沉，构建经办服务大厅在县、经办窗口到乡镇（街道）、经办服务到村的县以下医保经办服务线下窗口服务体系，实现经办服务规范一致化、事项办理标准一致化、经办信息系统一致化，实现市、县、乡镇（街道）、村（社区）经办服务全覆盖。借助医疗机构、合作银行、商保公司的专业优势和多网点优势，前移经办窗口。探索建立医疗保障公共服务绩效评估体系，定期开展检查与绩效评估，着力解决医疗保障经办政务服务办事流程不规范、不简化、周期长、体验差等关键问题。支持定点医疗机构依托“互联网+”提供规范、便捷、优质、高效的医疗服务。

　　推进数据安全有序共享。规范信息系统建设管理，明确信息系统建设资金来源、数据所有权、使用权限。建立医保数据使用规则，确保医保数据服务于医保基金安全评估和监管、政府决策、医保公共政策研究。依法保护参保人员基本信息和数据安全，加强参保人员个人数据保护，防止泄露个人隐私。建立完善医保信息数据审计管理制度，杜绝工作人员利用信息谋取私利、篡改参保人员数据、贪污挪用医保基金。

　　（五）建设绩效医保，着力推动医保提质增效

　　提升医保基金预算编制和执行水平。完善医保基金预算编制和管理办法，发挥预算在基金管理中的核心地位。根据经济社会发展水平、医疗费用控制目标、待遇政策调整、参保人员年龄结构等因素，努力提高基金预算编制科学化规范化水平。会同财政、税务等部门科学编制职工医保基金、城乡居民医保基金收支预算。完善预算执行分析报告制度，完善基金预算编制多部门联合审核机制，提高预算质量，增强预算执行约束力，实现医保基金安全运行可持续。加强预算执行监督，建立基金预算绩效管理全过程机制，落实预算编制目标，监督预算执行过程。

　　全面推行基金预算绩效管理。注重绩效引领，按照“预算精准、负担合理、运行高效”的建设目标，配合构建符合新时代浙江医保发展需求的基金绩效评价体系，全面实施基金绩效评价管理办法，通过绩效评价的指挥棒，发挥好激励约束作用，促进基金管理提质增效。加强区域医疗服务能力评估，全面建立医保基金总额预算与定点医药机构绩效考核结果挂钩机制。

　　建立基金收支平衡机制。树立医保基金中长期平衡观念，科学编制医保基金收支计划。积极引入第三方专业力量，开展医保基金中长期精算评估。健全医保基金运行风险评估、预警机制，积极开展医保待遇调整和政策改革的基金风险评价。建立医保基金运行全周期风险监测预警防控系统,科学设置基金风险预警线，实现风险分级监测预警，确保基金安全平稳运行。

　　创新医保协议管理。规范和完善定点医药机构协议管理办法，规范定点资格准入和退出机制。制定定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价。优化协议管理流程，实行定点医药机构行为规范、服务质量和费用控制等多维评价机制。推行医保协议网上签约，完善“互联网+医保”服务管理，探索符合“互联网+医保”特点的协议管理机制。发挥协议机构应对突发公共卫生事件作用。

　　创建共治共享医保新格局。发挥好政府、用人单位、医药机构、商业保险机构、社会组织等在医保治理格局的协同作用。鼓励引导市场参与多层次医疗保障体系建设，制定合理的激励约束机制。引导社会力量参与医保政策制定、医保服务满意度评价，积极探索定点公立医疗机构医保第三方派驻制。探索发挥高端智库、专业机构和行业专家的决策支持和技术支撑作用，加强医保大数据分析和开发利用，推动医疗服务评价、医保政策评估、依法拓展医保数据在社会治理和风险防控等领域的应用研究。加强医保系统行风建设，组织开展全市行风建设自查自评，并委托第三方行风建设专项评价。

　　（六）建设法治医保，着力提升依法行政水平

　　推动医保领域标准化。全面推开“智慧医保+枫桥经验”群防群治监管模式。结合“枫桥经验”， 组建一支由辖区群众组成的监督员队伍，实现“横到边、纵到底、全覆盖、无死角”的网格化管理。加强医保领域标准化工作，推进统一的医疗保障系统应用，配合做好国家医疗保障信息业务编码标准、统一标识、档案管理规范等业务标准和网络安全、数据交换、运行维护等技术标准落地应用工作。完善医保管理工作规范，推进经办业务规范、经办体系建设规范、医疗服务项目与价格以及药品、医用耗材的招标采购管理规范制定和实施。建立医疗保障绩效考核和服务评价标准。加强标准动态维护和标准实施监督评价工作，建立标准激励约束和优化改进机制，实施跟踪调查和检查评估，形成制定标准、贯彻实施、监督评估、完善修订等良性循环，提升医疗保障标准化工作实效。

　　提高行政执法水平。加强医保基金监管执法队伍建设，组建专门的监督执法机构、充实执法力量，明确职责范围，加强对失信行为的记录、公示和预警。健全执法机制，切实保障基金安全。提升医保基金监督检查能力，严格落实行政执法公示、执法全过程记录和重大行政执法决定法制审核相关办法。建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，形成医保、卫健、公安、药监、审计、法院、检察等部门综合协管，实现网格化管理。推进信息共享和互联互通，健全协同执法工作机制。常态化开展打击欺诈骗保专项治理行动，建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制。

　　创新基金监管方式。推行“双随机、一公开”监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。推进“浙政钉”掌上执法，实施非现场动态智能监管。开展“信用引领、云上智治”智慧监管示范区建设，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，参与基金监管。畅通投诉、举报等渠道，促进社会监管，引导社会各方面积极规范有序地参与医疗保险基金监督工作。建立医保基金监管事前、事中、事后全流程风险监管。健全医保领域质量、技术、安全、服务评估机制和专家支持体系。鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。建立定期通报制度，提出应对风险的建议措施并及时报告。加强对转外就医医保基金监管，建立监管过程让群众参与、监管成效由群众评判、监管成果让群众共享的有效机制。

　　加强信用管理体系建设。强化制度建设，建立健全医保信用领域的各项规章制度，确保医保基金信用体系建设工作有章可循、有规可依。构建医保基金治理体系，实现医保基金综合监管法治化、智慧化、规范化。深入推进国家信用体系建设试点工作，为全国提供成熟经验和模式，创建省级乃至全国的信用管理体系示范区。建立信用评价、分级处理等制度，将医保信用评价与医疗机构评级、医护人员的晋升结合；将参保人员医保信用纳入市民的诚信评分，形成“一处失信，处处受限”的态势。健全医药机构信息披露机制，向社会公开医药费用、费用结构、服务价格等信息。

　　四、保障措施

　　（一）加强党的全面领导

　　全面加强党对医疗保障事业的集中统一领导，医疗保障系统各级党组织要增强“四个意识”,坚定“四个自信”,做到“两个维护”，不断提高贯彻新发展理念、构建新发展格局能力和水平，加快把党的政治优势、制度优势转化为发展优势，把党的领导贯彻到医疗保障制度改革发展全过程，坚持以项目为抓手带动规划实施，加强对规划实施情况的跟踪分析和监督检查。

　　（二）加强部门协同配合

　　加强“三医联动”“六医统筹”，建立部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。市医疗保障主管部门负责统筹推进医疗保障制度改革，会同有关部门研究解决改革中的重大问题，指导全市各地做好医疗保障工作。其他相关部门要依法履职，明确任务，完善政策措施，协同推进改革。

　　（三）加强人才队伍建设

　　做好医保人才队伍建设计划，选优配强医保力量，主动加强与市编委办、市委组织部等部门的沟通，加强医保部门工作力量；根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》规定，配齐医疗机构和零售药店的医保管理人员。强化业务培训，提高医疗保障业务人员工作能力和管理水平。加强医保部门之间沟通交流、信息互通，提高办事效率。强化基层经办机构能力建设，确保医疗保障各项工作落到实处。

　　（四）加强舆论氛围营造

　　各部门要主动积极做好医疗保障政策解读和宣传，加强医疗保障制度改革的宣传推广、科学引导和典型报道，及时回应社会关切，有效合理引导预期，注重倾听群众呼声，做好舆情精准研判。充分调动各方支持配合改革的积极性和主动性，凝聚社会共识。加强对定点医药机构和广大参保人员有关医保法律法规政策宣传，树立参保人的健康管理意识，提高定点医药机构和参保人员法治意识。

　　（五）加强规划监测评估

　　规划确定的指标和任务，是对全市人民群众的郑重承诺，要建立健全规划实施机制。积极开展规划实施情况监测评价，接受人大、政协和人民群众等各方面的全面监督。鼓励多方参与，积极引入第三方评估，确保规划部署落到实处、改革成果人民共享。