一、资料：

1、书面申请报告（应写明申请人的劳动能力、生活来源、财产状况以及赡养、抚养、扶养等情况）

2、身份证和户口本复印件、残疾人员提供残疾证复印件

3、承诺书

4、公示表、评议表

5、特困人员申请审批表

注：上述资料各镇街必须留档一份

绍兴市柯桥区社会救助申请表（书面申请报告）

授权和诚信承诺书

因本家庭申请            专项救助，根据《绍兴市柯桥区人民政府办公室关于印发柯桥区社会救助家庭经济状况核对认定实施细则》（绍柯政办发〔2015〕117号）规定，特授权并配合柯桥区民政局（区社会救助和捐赠接收中心）和乡镇人民政府（街道办事处）对本家庭成员及法定赡（抚、扶）养义务人家庭经济收入和财产情况进行核查。现就有关事项作出如下承诺：

一、已了解并接受《柯桥区社会救助家庭经济状况核对认定实施细则》的规定。

二、授权柯桥区民政局（区社会救助和捐赠接收中心）和乡镇人民政府（街道办事处）向所有涉及到本家庭成员及法定赡（抚、扶）养义务人家庭经济状况信息的部门或机构收集、查询、核对家庭财产和家庭收入状况，并配合工作人员入户调查、如实提供情况，同意按相关规定进行公示。

三、本家庭成员及法定赡（抚、扶）养义务人保证申报材料全部真实有效。若采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取专项救助待遇的，愿意接受救助管理部门按照有关规定给予的处罚。

以上是本家庭成员及法定赡（抚、扶）养义务人自愿作出的授权承诺，愿自觉信守、忠实履行，并承担相应的法律责任。           

授权（承诺）人：1. 户主            （指模          ）

家庭成员及法定赡（抚、扶）养义务人：

 2.                 （指模           ）

 3.                 （指模           ）

4.                 （指模           ）

5.                 （指模           ）

工作人员签字：

                                                 年     月    日 

备注：家庭成员为无民事行为能力人、限制民事行为能力人的，由监护人代签，代签的需由本人按指模；家庭人员因故外出，经本人同意后由户主代签并按指模。

公    示    表

    你村(居)民委员会居民          同志家庭，向镇人民政府（街道办事处）申请享受               专项社会救助。根据民政部印发关于《特困人员认定办法》（民发〔2016〕178号）和专项社会救助有关规定，村(居)民委员会受其委托，现将申请人的家庭基本情况、家庭收入及财产情况予以公布，听取广大居民的意见：

公示日期自   年  月  日至   年  月  日（共7天）。村（居）民对公布情况有异议的，可从公示之日起向村(居)民委员会反映，也可通过信函、电话等形式直接向民政部门和乡镇（街道）举报。

民政部门电话：84126702

镇（街道）电话：

村(居)民委员会电话：

镇人民政府（街道办事处）（公章）  

                公示日期     年   月   日

柯桥区社会救助家庭经济状况核对评议表

（申请                  专项社会救助）

此表一式三份，村（居）委会、镇(街道）、民政部门各留存一份