绍兴市柯桥区2021年慢性非传染性疾病

防治工作意见

根据《中国防治慢性病中长期规划（2016-2025年）》、《健康浙江2030行动纲要》、《浙江省高血压、2型糖尿病社区综合防治及高危人群健康管理工作规范（2016年版）》、《浙江省基本公共卫生服务规范（第四版）》、《全民健康生活方式行动2016-2025年实施方案》等文件精神，力求高质量通过省级慢性病综合防控示范区复审，现对我区2021年慢性非传染性疾病防治工作提出如下意见。

一、工作目标

（一）各医疗机构糖尿病、冠心病急性事件、脑卒中和肿瘤报告及时率、填卡完整率、录入符合率、身份证填报率均≥95%；恶性肿瘤病理组织学诊断比例在66%～85%；四种慢性病初访完成率、及时率与准确率≥95%，随访完成率与准确率≥90%；乡镇（街道）重复卡率＜1%。

（二）死亡报告及时率、填卡完整率、录入符合率、身份证填报率≥95%，无医院死亡漏报；死因不明和其它疾病分类比例控制在3%～5％，根本死因不正确比例＜5％；多死因链比例达到60%以上；乡镇（街道）重复卡率＜0.5%，初访及时率≥95%。

（三）各医疗机构35 岁及以上首诊病人测压率达到100%。以镇为单位高血压、糖尿病患者管理率≥40%；规范管理率≥72%；血压、血糖控制率≥60%；高血压、糖尿病高危人群健康管理率≥2%，规范管理率≥60%，其中现阶段重点管理高危人群比例≥60%；以村（居）为单位患者自我管理小组覆盖率≥50%。

（四）适龄儿童窝沟封闭项目覆盖率100%、窝沟封闭率≥80%、完好率≥85%，对持有免费券的学生开展复查及补封。

（五）以镇（街道）为单位，组织实施1场三减三健专项行动，新培养健康生活方式指导员至少15人，加强健康支持性环境建设。

二、主要工作任务及要求

（一）确保慢性病和死因监测质量

1.死因监测。按照全国死因监测点工作要求，各医疗卫生机构采用新版《居民死亡医学证明（推断）书》开展死因监测工作，加强与公安、民政等部门的信息沟通，确保及时、准确、完整的完成辖区内死亡病例网络报告工作。区疾控中心加强对死因监测人员的业务培训和指导，每个工作日对各医疗机构报告卡进行审核和质量控制，确保《居民死亡医学证明（推断）书》填写规范、根本死因推断及编码准确，并及时形成月度质量审核报告和年度死因监测数据分析，产出“健康浙江”要求的人均期望寿命、重大慢病过早死亡率等关键健康指标。

2.慢性病监测。各医疗卫生单位按要求开展门诊及住院发现的糖尿病、冠心病急性事件、脑卒中、恶性肿瘤（包括中枢神经系统良性肿瘤）监测网络直报工作，报告数据库需每月更新，及时处理重卡。医共体分院及时对辖区内慢性病人开展初随访，过程性资料完整。区疾控中心每个工作日对信息管理系统的报告卡开展质量控制，形成月度质量审核报告和年度监测数据综合分析，产出“健康浙江”要求的恶性肿瘤5年生存率等健康指标。

3.监测质量评估。按照《浙江省慢性病报告质量控制方案》，区疾控中心对区级以上医疗机构四种慢性病病例，以及医共体分院复核初访的死亡病例、四种慢性病初访病例进行质量评估，及时做好评估总结。

（二）加强慢性病社区综合防治

1.高危人群及确诊患者的发现。区级医院内科诊室、医共体分院所有科室落实开展35岁及以上首诊病人测血压，在门诊系统中正确设定“35岁及以上首诊”的定义。各分院做好疑似高血压患者复查确诊工作，并做好新发高血压患者和高危人群的登记管理。

2.高危人群管理。各医共体分院严格按照高危人群纳入管理标准确定管理对象，依托电子健康档案信息系统每半年对其进行随访管理、血压（血糖）检测以及生活方式指导，年末对危险因素干预与评估，持续推进高血压和糖尿病高危人群管理及其规范化建设，进一步提高慢性病高危人群健康管理工作质量和成效。

3.患者管理。医共体分院通过精品社区免费开放、增加糖尿病患者免费测血糖次数、指导患者自我管理小组活动等服务，规范开展患者社区健康管理和分级干预，利用电子健康档案对患者的信息进行真实、准确、完整的记录。区疾控中心做好基本公共卫生服务项目中慢病相关工作的技术指导。

4.定期质控。医共体分院和区疾控中心每季度开展一次全面的质量控制，以报表数据来源和档案真实性、规范性、患者血压/血糖控制情况为重点，每季度撰写完整的质控报告，采取切实可行的改进措施，提高规范管理率、控制率及报表真实性。

（三）进一步推进全民健康生活方式行动

各医共体分院要加强辖区内健康单位、健康学校等支持性环境建设的业务指导以及健康生活方式指导员培养工作，提高居民慢性病健康素养水平。围绕重点人群和重点场所，开展三减三健、适量运动、控烟限酒和心理健康等专项行动。

（四）积极推进儿童口腔卫生工作

依据《绍兴县适龄儿童窝沟封闭项目实施方案》（绍县卫发〔2013〕204号）要求，继续对小学二年级学生（包括本地人口和流动人口）采取医疗队入校的形式开展窝沟封闭工作。区疾控中心做好项目组织动员，区口腔医院（柯岩街道社区卫生服务中心）做好人员培训和业务指导，各医共体总院做好医疗队专家的选送、入校计划，各医共体分院做好学校的联系协调、学生的组织发动、入校服务现场准备、器械设备的运输与安装、相关报表的统计与报送、未萌出及脱落者补封等工作。各医共体分院要结合学生健康体检工作，及时反馈学生龋齿情况，并动员学生及时到医疗机构开展龋齿填充，各医疗机构对来院接受龋齿填充的学生要予以登记备查。 

（五）规范开展国家农村肺癌早诊早治项目

作为国家农村肺癌早诊早治项目点，根据《绍兴市柯桥区国家农村肺癌早诊早治项目实施方案》，对跟踪随访的钱清镇1000余例肺癌高危人群进行年度复查。根据国家项目办要求，在钱清、平水项目点基础上，2021年度增设齐贤、柯桥、杨汛桥三个项目点。相关分院负责调查对象组织发动、跟踪随访、低剂量螺旋CT检查等工作；二院、中心医院负责低剂量螺旋CT检查结果的判读、可疑患者会诊、临床随访、病例的治疗或转诊等工作；区疾控中心根据上级要求负责项目实施的业务指导、控烟和肺癌防治的健康教育以及项目数据的统计上报工作。

（六）积极开展重点人群结直肠癌筛查项目

按照《浙江省重点人群结直肠癌筛查项目实施方案》，为柯桥区50-74周岁的本区户籍居民通过问卷调查评估、粪便潜血试验检测开展结直肠癌筛查。区疾控中心协助区卫健局开展项目推进工作；柯桥区肿瘤防治中心（绍兴第二医院）牵头做好项目技术指导、直肠镜检查质控等工作；各医共体分院做好辖区目标人群的宣传发动、现场调查评估、粪便潜隐血试验、随访管理及数据汇总上报等工作；各医共体总院指导分院做好目标人群的筛查工作，并完成初筛阳性对象结肠镜检查及后续诊疗。

（七）开展心血管病高危人群“三高共管”工作

根据《绍兴市心血管病高危人群“三高共管”试点实施方案》开展心血管病高危人群“三高共管”工作，在钱清、柯岩分别设立干预组和对照组，各筛选150例心血管病高危人群进行多重危险因素（高血压、糖尿病、血脂异常）综合干预。区疾控中心为干预组提供管理技术支持，定期开展质量控制，进行数据收集和上报；钱清、柯岩分院筛选出心血管病高危人群，干预社区按照指定方案对高危人群开展“三高共管”服务，对照社区按日常工作要求开展疾病管理。

（八）慢性非传染性疾病防治专业机构

    各慢性非传染性疾病防治专业机构（防办），肿瘤防治中心（绍兴第二医院）、心脑血管病防治中心（绍兴市中心医院）、老年病防治康复中心（区中医医院）、糖尿病防治中心（绍兴第二医院）、精神卫生工作办公室（区疾控中心）、口腔卫生指导中心（区口腔医院）、慢性呼吸系统疾病防治办公室（绍兴市中心医院）要贯彻执行上级有关慢性病防治工作方针，积极开展慢性病临床、预防及业务管理培训，推行慢性病诊治规范，开展学术交流，培养慢性病防治专业人才；要每季度开展业务和技术指导，结合慢性病宣传日开展相关活动，过程性资料完整。

三、考核评估

（一）区疾控中心每季度对辖区所有医共体分院开展慢性病患者健康管理情况核查，每半年对区级医疗机构进行35岁及以上首诊测压、死因及四类慢性病报告情况、高危人群管理、全民健康生活方式行动、镇级质控等工作进行技术指导、现场督导。

（二）由区项目办牵头，区口腔医院组织区窝沟封闭工作技术指导小组成员对窝沟封闭的质量进行现场复查和技术培训，确保全区儿童窝沟封闭工作的顺利推进。